がんのリハビリテーションは、がんの診断時から始まり、治療中・治療後・緩和期まで切れ目なく行う。緩和ケアも「末期になってから」「術後から」ではなく診断時から並行して提供する考え方である。
| 段階 | 時期 | 目的・主な内容 |
|---|---|---|
| 予防的 | 診断後・治療開始前〜直後 | 機能障害はまだ無い。手術・化学療法・放射線療法による障害の予防（術前指導、リンパ浮腫予防の生活指導など） |
| 回復的 | 治療後、機能障害がある | 機能・能力の最大限の回復をめざす |
| 維持的 | 腫瘍が増大し機能障害が進行しつつある | セルフケア能力・移動能力の維持、自助具・福祉用具での代償、廃用予防 |
| 緩和的 | 終末期 | QOLの維持・向上、症状緩和、本人・家族の希望の実現。機能回復や余命延長が目的ではない |
| 尺度 | 形式 | 内容 |
|---|---|---|
| KPS〈Karnofsky performance scale〉（Karnofsky performance status） | 0〜100点（10点刻み） | 100＝正常、数字が小さいほど重い。身の回り・活動・介助の要否で判定。がん患者に特異的な全身状態・活動能力の評価。予後予測・治療方針の判断にも使う |
| PS〈Performance Status〉（ECOGのPS） | 0〜4の5段階 | 0＝無症状で発病前と同じ。数字が大きいほど重い（KPSと逆向き） |
| PS | 状態（要約） |
|---|---|
| 0 | 無症状で社会活動ができ、発病前と同様に振る舞える |
| 1 | 軽度の症状。肉体労働は制限されるが、歩行・軽作業・座業はできる |
| 2 | 歩行や身の回りのことはできるが、軽作業は難しい。日中の半分以上は起きている |
| 3 | 限られた身の回りのことしかできない。日中の50%以上をベッドか椅子で過ごす |
| 4 | 身の回りのこともできず常に介助が要る。終日就床 |
他疾患の評価と取り違えさせる選択肢が出る。代表例：FMA〈Fugl-Meyer assessment〉＝脳卒中、AIMS＝関節リウマチ（Arthritis Impact Measurement Scales）、GBSスケール＝Guillain-Barré症候群、Hoffer分類＝二分脊椎の歩行能力。がんに特異的なのはKPS（とPS）。
「PS4だから運動中止」は誤り。PS4でも疼痛・骨折リスクに配慮した範囲で、拘縮・褥瘡予防、ポジショニング、福祉用具の導入、家族への介助指導など作業療法の介入はある。
| 副作用 | 作業療法での注意 |
|---|---|
| 骨髄抑制：白血球減少 | 易感染性。手指衛生・マスク、人の多い場所や集団訓練は状態に応じて避ける。発熱・全身状態を毎回確認 |
| 骨髄抑制：血小板減少 | 出血傾向。打撲・転倒、強い徒手抵抗や強いマッサージを避ける |
| 骨髄抑制：赤血球減少（貧血） | 息切れ・易疲労。運動負荷を下げる |
| 末梢神経障害（化学療法誘発性末梢神経障害：CIPN） | 手足のしびれ・感覚障害・疼痛、手指巧緻性の低下（ボタン・箸・書字）。タキサン系・白金製剤・ビンカアルカロイドなどで起こる。自助具・動作の工夫、熱傷・外傷の予防指導 |
| がん関連疲労（倦怠感）、悪心・嘔吐、食欲低下 | 活動と休息のバランス（1-6参照）。栄養摂取は確保する |
| 時期 | 代表的な副作用 |
|---|---|
| 急性期（照射中〜直後） | 放射線宿酔（悪心・倦怠感）、皮膚炎、脱毛、粘膜炎、結膜炎、脳浮腫など |
| 晩期（数か月〜数年後） | 骨壊死（顎骨・肋骨など）、組織の線維化・関節拘縮、リンパ浮腫など |
頭頸部への照射で起こるのは唾液腺障害による唾液分泌の低下（口腔乾燥）。「唾液分泌過多」は誤り。
乳がん術後の放射線治療中でも、適切な強度の有酸素運動は倦怠感・貧血などの有害反応を軽減し得る。倦怠感や不安があるという理由だけで運動を中止しない。
| 手術 | 代表的な合併症 |
|---|---|
| 乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清 | 上肢リンパ浮腫、肩関節の可動域制限（1-4参照） |
| 頸部郭清術 | 副神経麻痺（僧帽筋麻痺→肩の挙上・外転困難、肩の痛み）、頸部の感覚障害。顔面神経麻痺は耳下腺手術などの合併症 |
| 子宮・卵巣などの婦人科がんの手術（骨盤内リンパ節郭清） | 下肢リンパ浮腫 |
| 前立腺全摘除術 | 代表的な合併症は尿失禁・勃起障害。リンパ浮腫は起こり得るが代表的な合併症ではない |
| 開胸・開腹術 | 呼吸器合併症、術後疼痛による活動低下 |
組合せ問題の軸：化学療法＝末梢神経障害・骨髄抑制／頸部郭清＝副神経／腋窩郭清＝上肢リンパ浮腫／放射線晩期＝骨壊死・線維化／前立腺全摘＝尿失禁・勃起障害（「前立腺全摘─リンパ浮腫」は代表的な組合せとして扱わない）。
悪性腫瘍の病巣部へのマッサージ・温熱療法は行わない（病的骨折・腫瘍の進展の危険）。ただし「がん患者に温熱は一律禁忌」ではなく、腫瘍部位を避けた対症的な使用はあり得る。
| 型 | 代表 | 骨折リスク |
|---|---|---|
| 溶骨性 | 乳癌（多くは溶骨性）、肺癌、腎癌、甲状腺癌、多発性骨髄腫 | 高い |
| 造骨性（骨硬化型） | 前立腺癌 | 溶骨性より低い |
脊椎転移では胸腰移行部（T11〜L1）・頸胸移行部・腰仙移行部が力学的に不安定で、骨盤に囲まれた仙骨下部（S2〜S5）は安定性が高い。
| 原則 | 具体例 |
|---|---|
| 一律に安静臥床にしない | 主治医と骨折リスク（部位・型・荷重の可否）を確認し、許される範囲で活動・離床を進める |
| 転移部にねじり・荷重・抵抗をかけない | 脊椎転移では体幹の回旋・前屈を避けた起居動作（丸太様の寝返り）、上肢・大腿骨転移では患肢での支持・抵抗運動を避ける。病巣部のROM訓練は状態評価なしに行わない |
| 装具は指示どおり使う | 脊椎転移でコルセットが処方されていればADL訓練時も装着する |
| 残存機能を保つ | 不全麻痺でも、病態が安定している範囲で残存機能の維持・廃用予防の訓練は行う（「下肢機能訓練は一切行わない」ではない） |
| 代償と環境を整える | 寝たきりに近い時期（PS4など）は、無理な離床より福祉用具（特殊寝台・車椅子・ポータブルトイレなど）の適応検討、家屋環境の調整、家族への介助指導で在宅生活の希望を支える |
退院の時期は主治医を中心に多職種チームで決める。作業療法士が単独で決定するものではない。作業療法士の役割は、本人・家族の希望を実現するための生活の準備（福祉用具・環境・介助方法）である。
骨転移などによる痛みがあると、歩行・食事・ADLの訓練はどれも進まない。痛みのため歩けない・食欲が落ちているといった場面では、嚥下訓練・筋力強化・ROM訓練や経管栄養より先に疼痛管理を優先する。意識清明で経口摂取ができる人に経管栄養を始めるのは不適切。
判断の軸：痛みが取れなければリハビリは始まらない。痛みが原因で起きている問題（歩行困難・食欲低下）は、原因である痛みから手を付ける。
| 病期 | 状態 |
|---|---|
| 0期 | リンパ流は障害されているが浮腫は明らかでない（潜在期） |
| Ⅰ期 | 浮腫が出現するが、患肢の挙上で軽減する早期 |
| Ⅱ期 | 挙上だけでは改善しない。圧痕が残る。後期には線維化が進み圧痕が残りにくくなる |
| Ⅲ期 | 象皮病。皮膚の肥厚・硬化 |
| 要素 | 要点 |
|---|---|
| スキンケア | 清潔と保湿。乾燥や傷は感染の入口になる。保湿が浮腫を悪化させることはない |
| 用手的リンパドレナージ（MLD） | 皮膚をずらす程度のやさしい軽擦で、滞ったリンパ液を正常に働いているリンパ節の方向へ（腋窩郭清後なら反対側の腋窩・鼠径など）誘導する。強いマッサージはリンパ管を傷つけるので行わない |
| 圧迫療法 | 弾性包帯・弾性スリーブ（弾性着衣）。初期から行う治療の根幹。上肢のスリーブは強すぎる圧を避け、病期と状態に合った圧を選ぶ |
| 圧迫下での運動 | 筋ポンプでリンパ還流を促す。運動療法は禁忌ではない |
| 勧める | 避ける |
|---|---|
| 患肢の挙上（心臓より高く。休息時のクッション利用など） | 患肢を低い位置に長く下ろしておく |
| 保湿・清潔、傷を作らない工夫（手袋、電気かみそり） | 剃刀での剃毛、虫刺され・けが・やけど・深爪 |
| ゆったりした衣類・下着、アクセサリーや時計は緩めに | 締め付けの強い下着・衣類、腋窩を圧迫する肩掛けかばん・アームスリング |
| ぬるめの入浴・シャワー | 高温の入浴・サウナ、日光浴（熱・紫外線で血管が拡張しリンパ液が増える） |
| 適度な運動、肩関節の可動域訓練 | 重い物を持つ・長時間の患肢の酷使（荷物は健側で持つ、小分けにする） |
| 血圧測定・採血・注射は健側で | 患肢での血圧測定（マンシェットの圧迫）・採血 |
ひっかけの型：「挙上を避ける」「圧迫療法は初期には行わない」「運動療法は禁忌」「保湿は避ける」「マッサージは強めに」「肩のROM訓練は避ける」――すべて逆。正しいのは「挙上する」「初期から圧迫」「運動はよい」「保湿する」「やさしく、正常なリンパ節へ向けて」「肩のROM訓練は行う」。
| 苦痛 | 例 |
|---|---|
| 身体的苦痛 | 痛み、倦怠感、呼吸困難、薬の副作用、ADLの困難 |
| 精神的（心理的）苦痛 | 不安、いらだち、抑うつ、恐れ |
| 社会的苦痛 | 仕事・経済の問題、家庭内の問題、人間関係 |
| スピリチュアルペイン（霊的苦痛） | 生きる意味・価値の喪失、死への恐怖、「なぜ自分が」「死んだらどうなるのか」、罪の意識 |
スピリチュアルペインは「存在・意味・価値」に関わる苦しみ。体の症状や生活のしづらさは身体的、家族・仕事は社会的に分類する。
①否認 → ②怒り → ③取り引き → ④抑うつ → ⑤受容。取り引きは「〜するから助けてほしい」と延命を交渉する段階。段階は必ずしも順番どおりに進むとは限らない。
| 用語 | 意味 | 誰が・どこで |
|---|---|---|
| グリーフワーク（Grief work・悲嘆作業） | 大切な人を失った後、悲嘆の過程を経て喪失を受け入れ、新しい生活に適応していく心の作業 | 遺族が行う。支援はグリーフケア |
| リビングウィル（Living will） | 延命治療などについての本人の生前の意思表示 | 患者本人 |
| バリデーション（Validation） | 認知症高齢者の感情を受け入れ共感するコミュニケーション法 | 認知症ケア |
| アサーション（Assertion） | 相手を尊重しつつ自分の気持ちを適切に表現する技法 | コミュニケーション訓練 |
| ナラティブアプローチ | 本人の語る物語を通して理解・支援する方法 | 医療者の関わり方 |
鎮痛薬の使い方の原則：経口投与を基本に（by mouth）、時刻を決めて規則正しく（by the clock）、除痛ラダーに沿って効力の順に（by the ladder）、患者ごとの個別的な量で（for the individual）、細かい配慮を（attention to detail）。
「痛くなったときだけ飲む」は誤り。痛みが出る前に時刻を決めて定期的に使い、持続的に痛みを抑える（突出痛には追加の頓用を併用）。リハビリは鎮痛薬が効いている時間帯に合わせて組む。
| 正しい | 誤りの型 |
|---|---|
| 目的はQOLの維持・向上、症状緩和、本人と家族の希望の実現 | 余命延長が目的／QOLより機能回復を優先／がん治療前のADL獲得が目標 |
| 体調・意向は日々変わるので患者の意思に合わせてプログラムを柔軟に変更する | 立てた計画を予定どおり続ける |
| 開始は余命で区切らない（診断時から緩和ケアとリハは並行） | 余命3か月未満と診断された後に開始 |
| 運動療法で心理面（不安・抑うつ）や倦怠感の改善、呼吸介助・体位の工夫で呼吸困難の軽減が得られうる | 運動で倦怠感・疼痛・心理面は改善しない／呼吸困難は軽減できない |
| 骨転移があっても骨折リスクを評価し、可能な範囲で活動 | 骨転移があれば安静臥床／PS4なら運動中止 |
マッサージによる疼痛緩和は短期的な効果にとどまる。骨転移のある患者で注意するのは病的骨折（疲労骨折ではない）。
本人の希望が復職でも、治療中で体力が戻っていない時期に職場の現地評価から始めるのは早い。体調の安定と活動耐久性の向上 → 生活リズムの確立 → 職務内容の確認・職場環境の調整の順で進める。職種の変更を安易に勧めず、仕事の進め方や環境の工夫で元の仕事を続けられる道を先に探る。
「初期対応で最も適切」と問われたら、今の体調で安全にできること（活動と休息のバランス・セルフケアの自立）を選ぶ。高負荷の訓練、早すぎる現地評価、職務の変更は時期が合わない。