| 項目 | 要点 |
|---|---|
| 本態 | 滑膜炎。滑膜細胞が増殖してパンヌスを作り、軟骨・骨を侵食して関節を壊す自己免疫疾患 |
| 好発 | 女性に多い（男性の3〜4倍程度）。中年期の発症が多い |
| 初発部位 | 手指・足趾などの小関節から対称性に始まる。大関節初発・非対称性は典型ではない |
| 症状 | 朝のこわばり、腫脹・熱感・圧痛。疲労感・微熱などの全身症状 |
| 関節外症状 | 間質性肺炎（予後に関わる重要な合併症）、リウマトイド結節（一部の患者にみられる。半数以上ではない）、血管炎、続発性骨粗鬆症（ステロイド・炎症・不動が重なる） |
| 頸椎 | 環軸椎亜脱臼。後頸部痛・歩きにくさ・上肢のしびれが新たに出たら疑う（1-4） |
| 薬 | メトトレキサート（MTX）が中心となる抗リウマチ薬（DMARDs）。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は疼痛を軽減する |
| 変形 | 形 | 備考 |
|---|---|---|
| 尺側偏位 | MP関節で指が尺側へ傾く | RAの代表的変形。強い握り・ひねり・指を屈曲したまま押す動作で進む |
| スワンネック変形 | PIP過伸展・DIP屈曲 | リングスプリントの適応になりうる |
| ボタン穴変形（Boutonnière変形） | PIP屈曲・DIP過伸展 | スワンネックと逆の形 |
| 母指Z変形 | 母指 MP屈曲・IP過伸展 | RAの母指に特徴的 |
| ダックネック変形 | 母指 MP過伸展・IP屈曲 | Z変形と逆の形 |
| 槌指（マレット指） | DIP屈曲（自動伸展不能） | RAでは手指にも足趾にもみられる |
| オペラグラス変形（ムチランス変形） | 骨吸収で指が短縮し、皮膚がたるんで引くと伸びる | 重症RA |
RAの変形ではないもの：Heberden結節（DIP）・Bouchard結節（PIP）＝変形性関節症の骨性隆起。フォーク状変形（銀フォーク変形）＝Colles骨折後。Charcot関節＝神経障害性関節症。
スワンネックとボタン穴は「PIPがどちらに曲がるか」で覚える。PIPが反る＝スワンネック、PIPが曲がる＝ボタン穴。
Steinbrockerの分類は2本立て。ステージ（stage）＝X線像などでみた関節破壊の進行度、クラス（class）＝日常生活の機能的能力。事例問題では「ステージⅢ、クラス2」のように両方が示される。
| ステージ | 主な所見 |
|---|---|
| Ⅰ（初期） | X線上の骨破壊はない（骨萎縮はあってよい） |
| Ⅱ（中等期） | 骨萎縮（骨粗鬆症）。軽度の軟骨・軟骨下骨の破壊はあってよいが関節変形はない。関節周囲の筋萎縮。腱鞘炎・結節などの関節外軟部組織の病変はあってよい |
| Ⅲ（高度進行期） | 軟骨・軟骨下骨の破壊、亜脱臼・尺側偏位などの関節変形 |
| Ⅳ（末期） | 線維性または骨性の関節強直 |
| クラス | 日常生活の状態 |
|---|---|
| 1 | 身体機能は完全で、普通の仕事は不自由なくできる |
| 2 | 1か所以上の関節に苦痛や運動制限があっても、普通の活動ならなんとかできる |
| 3 | 普通の仕事や身の回りのことがわずかしかできない、またはほとんどできない |
| 4 | 寝たきりまたは車椅子に座ったきりで、身の回りのこともほとんど・まったくできない |
| 指標 | 何を測るか |
|---|---|
| Steinbrockerのクラス分類（class分類） | 日常生活の機能的能力（ADL） |
| Steinbrockerのステージ分類 | 関節破壊の進行度 |
| DAS28（disease activity score 28） | 疾患活動性。28関節の腫脹・圧痛、赤沈またはCRP、患者の全般評価から算出 |
| Lansbury指数（Lansbury活動性指数） | 炎症の活動性 |
| Larsen分類 | X線像による関節破壊の程度 |
| AIMS（Arthritis Impact Measurement Scale） | 身体機能・痛み・心理状態などを含む健康状態・QOLの包括的評価（自己記入式） |
「日常生活の評価」を問われたらSteinbrockerのクラス分類。DAS28・Lansbury指数は活動性、Larsen分類はX線。ステージとクラスを取り違えない。
RAの作業療法の中心は関節保護（joint protection）とエネルギー節約（エネルギー保存）。患者が「手をしっかり使わないと変形が進む」と思い込んでいる場合、過用が関節破壊を進めるので、関節保護指導を最優先する（スプリント製作や筋力訓練より先に、誤った認識を正す）。
| 場面 | 指導が必要な動作 | 望ましい方法 |
|---|---|---|
| 椅子からの立ち上がり | 手指を屈曲したまま（握りこぶし・指の背）で体重を支える | 手掌全体または前腕・肘掛けで支える。座面を高くする |
| 鍋・フライパン | 片手で柄を握って持つ | 両手で持つ、下から前腕・手掌で支える、軽量のものにする |
| ポット・やかん | 片手で取っ手を握って傾ける | 両手で支える、置いたまま注げるものを使う |
| カップ・茶碗・椀 | 指でつまんで持つ | 両手で包む、手掌に載せて支える |
| 荷物 | 指に掛けて提げる | 前腕・肘に掛ける、肩掛け・リュック、カートを使う |
| テーブル拭き・かき混ぜ | 指先で押し付ける | 手掌全体・前腕を使う |
| 瓶の蓋・雑巾 | 手指で強く握ってひねる・絞る | オープナーを使う、雑巾は絞らず押して水を切る |
図や写真の動作を選ぶ問題は「指の小関節に体重や重さが集中しているか」「強い握り・ひねりがあるか」で判断する。両手で包む・手掌に載せる・前腕に掛ける動作は保護的。
| 項目 | 勧める | 避ける |
|---|---|---|
| マットレス | 硬め（沈み込まず寝返り・起き上がりがしやすい） | 柔らかいマットレス（沈み込みで肢位が崩れ、起き上がりが困難） |
| 枕 | 低め（頸椎を屈曲させない） | 高い枕（頸椎屈曲を強め、環軸椎亜脱臼を悪化させうる） |
| 椅子・便座 | 座面の高い椅子、補高便座（股・膝関節の屈曲を減らし立ち上がりを楽にする） | 低い椅子・床座 |
| 読書・作業 | 本や作業面を眼の高さに近づける（頸部の持続屈曲を避ける） | 下を向き続ける姿勢 |
| 手関節の肢位 | 軽度背屈（機能肢位） | 掌屈位で力を入れる |
意欲の高い趣味活動（料理・手芸・絵画など）は中止させず、関節保護の方法や道具を工夫して続けられるよう支援する。
後頸部痛・歩きにくさ・上肢のしびれが新たに出たら環軸椎亜脱臼を疑う。頸部の可動域運動は行わない（脊髄圧迫を招く）。高い枕を避け、転倒予防を指導する。
| 目的になる | 目的にならない |
|---|---|
| 疼痛の軽減・炎症の改善（局所の安静）／変形の予防・関節アライメントの矯正／動作の補助（関節の支持） | 筋力増強（スプリントは関節を固定・支持するもの。筋力は運動療法で） |
| 装具 | 用途 |
|---|---|
| 安静用スプリント | 炎症のある手関節・手指を良肢位で保持（夜間など） |
| 手関節軟性装具（PEライトなど） | 手関節を支持して疼痛を軽くし、作業中も使える。変形・不安定性の強い重症例にも使いやすい |
| 尺側偏位防止スプリント | MP関節の尺側偏位の進行予防 |
| リングスプリント | スワンネック変形・ボタン穴変形の指に使う指装具 |
Oppenheimer型装具は橈骨神経麻痺用。ナックルベンダーのような動的に矯正する装具は関節への負荷が大きく、RAの重症例には選ばない。
| 動作 | RAに合う用具（代表例） |
|---|---|
| ドアの開閉 | ドアノブレバー（レバーハンドル）：握って回さず、前腕・肘で押し下げて開けられる |
| 瓶の蓋 | オープナー（蓋開け） |
| 靴下をはく | ソックスエイド（はくための道具。脱ぐためではない） |
| 床の物を拾う・遠くの物を取る | リーチャー（マジックハンド） |
| 整髪・洗体 | 長柄ブラシ（肩・肘の可動域制限を補う） |
| 爪切り | 台付き爪切り（把持力が要らない） |
| 調理・食事 | グリップ包丁（握りやすい柄の包丁）、太柄スプーン・フォーク |
| 歩行 | プラットフォーム杖（前腕で体重を受け、手関節・手指に荷重しない） |
他の障害向けの用具と取り違えない：ループ付きタオル＝片麻痺の片手動作用、キーボードカバー＝不随意運動・失調で隣のキーを押してしまう人用、マウススティック＝頸髄損傷など上肢が使えない人用（口にくわえる）。