腎臓の機能を代行する。血液浄化の原理（拡散・濾過・浸透・吸着）・ダイアライザと膜・透析液組成と水処理・抗凝固薬・バスキュラーアクセス・監視装置・合併症・CHDF/アフェレシス/腹膜透析が広く問われる。物質移動の原理を軸に整理する。
拡散＝濃度勾配による移動。小分子（尿素・K・クレアチニン）に有効＝血液透析（HD）の主役。
濾過（限外濾過）＝圧力（TMP）による移動。水分除去（除水）と中〜大分子に有効＝血液濾過（HF）。
浸透＝半透膜を介した水の移動（腹膜透析のブドウ糖）。吸着＝担体表面への結合（エンドトキシン・LDL・β₂MG）。
血液透析（HD）＝拡散主体で小分子除去に強い。血液透析濾過（HDF）＝拡散＋濾過で中〜大分子（β₂MG等）も除去。オンラインHDFは超純粋透析液を置換液に使う。小分子除去の指標＝Kt/V（無次元・1.2以上が目安）。
| 項目 | 要点 |
|---|---|
| 構造 | 中空糸型が主流。血液は中空糸内、透析液は外を向流（逆方向）で流し濃度差を最大化。膜面積1.0〜2.1m² |
| 膜素材 | 合成高分子（ポリスルホン・PMMA・PES・PAN）／セルロース系（CTA）。再生セルロース（銅アンモニアレーヨン）は補体活性化で減少 |
| ふるい係数（SC） | 0〜1の無次元（濾液濃度÷血漿濃度）。分子量大でSC小、治療中はファウリングで低下、血液系＜水系 |
| KoA | 膜の総括物質移動係数×膜面積。クリアランス性能の指標 |
プライミングボリューム（全中空糸内容量）は概ね70〜150mL。透析導入時の血圧低下対策に関わる。
Na 140／K 2.0／Ca 2.5〜3.0／Mg 1.0／HCO₃⁻ 25〜30（重炭酸緩衝）／ブドウ糖 100〜150（mg/dL）／リン 0（mEq/L）。
血中との濃度差で電解質を是正し、重炭酸で代謝性アシドーシスを補正する。カリウム・リンは体内から除去するため低〜無添加。
プレフィルタ → 軟水化装置（Ca/Mg除去） → 活性炭ろ過（残留塩素・クロラミン除去） → RO装置 → ETRF（エンドトキシン捕捉フィルタ）。
残留塩素は総塩素（遊離＋クロラミン）で管理。クロラミンは溶血の原因で活性炭が要。生物学的汚染は生菌数＋エンドトキシンの両方で判定。
| 薬剤 | 特徴・適応 |
|---|---|
| 未分画ヘパリン | 標準。ACT/APTTでモニタ。血液ポンプの後・ダイアライザの前に注入 |
| ナファモスタットメシル酸塩 | 半減期が短い（約8分）→出血性病変・術後に選択 |
| 低分子ヘパリン | 抗Ⅹa作用主体。ACT/APTTに反映されにくく抗Ⅹa活性で評価 |
| アルガトロバン | HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）で使用 |
| クエン酸（局所抗凝固） | 回路内のCa²⁺をキレート。CRRTで用い、返血側でCa補充 |
HIT＝ヘパリン-PF4抗体による血栓傾向。ヘパリンを全面中止し、血小板減少でも血小板輸血はしない。ACTでモニタできるのは未分画ヘパリンとナファモスタット。
第一選択は自己血管内シャント（AVF）。使えなければ人工血管内シャント（AVG）。緊急・短期は非カフ型カテーテル、長期はカフ型（皮下トンネル）。合併症＝スチール症候群（末梢虚血）・静脈高血圧・シャント瘤・閉塞・感染。穿刺部の消毒はアルコール・ポビドンヨード・クロルヘキシジン（過酢酸は器材用で皮膚に不適）。
| 監視項目 | 検出方式 |
|---|---|
| 透析液濃度 | 電気伝導度 |
| 漏血（血液の透析液側漏れ） | 透過光（光学式） |
| 気泡（空気混入） | 超音波。返血側・患者直前に設置 |
| 透析液温度 | サーミスタ |
| 回路内圧（静脈圧など） | ストレインゲージ（圧トランスデューサ） |
静脈圧上昇＝返血側の狭窄・凝固・針位置不良、静脈圧低下＝脱血不良・回路外れ。空気混入は脱血側の陰圧部で起こりやすい。
除水速度を下げる・下肢挙上・生理食塩液（補液）・昇圧薬・低温透析。
透析液温度を上げるのは誤り（血管拡張で血圧低下を助長）。血圧維持には低温透析（液温を下げる）。