内科の考え方の総論の章。収録問題はパニック値の1問だけだが、出題基準の範囲は「診断の進め方」「症候の読み方」「酸塩基・電解質・ショック」「救急処置」と広い。ここで覚えたアシドーシス・アルカローシス、高K血症、ショックの分類は、血液浄化・体外循環・集中治療の章でそのまま使う土台になる。

1-1 診断と治療の手順・パニック値

診断の流れ

内科の診断は医療面接（問診）→身体診察→検査→臨床推論（鑑別診断）→診断→治療の順に進む。問診では主訴・現病歴・既往歴・家族歴・生活歴・服薬歴を聞き、診断の手がかりの多くはここで得られる。身体診察は視診・触診・打診・聴診の4つが基本で、バイタルサイン（体温・脈拍・血圧・呼吸数、意識レベルやSpO2を加えることも多い）を最初に確かめる。

臨床推論は、得られた情報から考えられる疾患を挙げ（鑑別診断）、検査で絞り込んでいく作業。検査は侵襲の小さいものから順に行うのが原則（血液・尿検査、心電図、X線、超音波 → CT・MRI → 内視鏡・カテーテル・生検）。

検査の性質	意味
感度	病気の人を検査で陽性と判定できる割合。高いと見落としが少ない（除外診断に向く）
特異度	病気でない人を陰性と判定できる割合。高いと誤って陽性にすることが少ない（確定診断に向く）
基準値（基準範囲）	健常者の約95%が入る範囲。外れても病気とは限らず、範囲内でも病気のことがある

治療の手順と疾病の経過

治療は原因療法（原因そのものを除く：感染症への抗菌薬、手術で病巣を取るなど）と対症療法（症状を和らげる：解熱・鎮痛など）に分かれ、ほかに支持療法（輸液・栄養・人工呼吸・透析など臓器の働きを代わりに支える）がある。臨床工学技士が扱う生命維持管理装置の多くは支持療法にあたる。疾病の経過は急性・亜急性・慢性に分け、転帰は治癒・軽快・不変・増悪・死亡で表す。

パニック値（緊急異常値）

パニック値は、生命に危険が及ぶので検査室から直ちに主治医へ連絡する値。施設ごとに決めるが、代表的な目安は次のとおり。基準範囲から「少し外れた値」と「即対応の値」を数値で切り分けるのが問われる。

項目	基準範囲（目安）	パニック値の代表例
血糖	空腹時 約70〜110 mg/dL	50 mg/dL未満の低血糖（意識障害・けいれん）／著しい高血糖
ヘモグロビン	男性 約13〜17 g/dL・女性 約12〜15 g/dL	5 g/dL前後以下の高度貧血（組織低酸素・心不全）
K⁺	約3.5〜5.0 mEq/L	6.5 mEq/L超・2.5 mEq/L未満（致死性不整脈）
Na⁺	約135〜145 mEq/L	160 mEq/L超・120 mEq/L未満（意識障害・けいれん）
動脈血pH	7.35〜7.45	7.2未満など高度のアシデミア

1-2 主な症候と病態生理

出題基準は症候ごとに「病態」と「代表的な疾患」を挙げている。症候から原因を逆にたどれるように、しくみと代表例をセットで覚える。

症候	しくみ	代表的な原因
チアノーゼ	皮膚・粘膜が青紫色になる。毛細血管内の還元ヘモグロビンがおよそ5 g/dL以上になると現れる	中心性：呼吸不全、右左シャントのある先天性心疾患（Fallot四徴症など）。末梢性：心拍出量低下、寒冷、末梢循環障害
浮腫・腹水	毛細血管の静水圧上昇、血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症）、血管透過性の亢進、リンパ流の障害で、間質に水がたまる	心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変（腹水）、腎不全、リンパ浮腫
肥満・やせ	BMI（体重kg÷身長m²）で判定。日本ではBMI 25以上が肥満、18.5未満が低体重	肥満：過食・運動不足、クッシング症候群、甲状腺機能低下症。やせ：悪性腫瘍、糖尿病、甲状腺機能亢進症、神経性やせ症
呼吸困難	息苦しさの自覚。酸素化の障害・換気の障害・心不全による肺うっ血などで起こる	気管支喘息、COPD、肺炎、気胸、肺血栓塞栓症、心不全、貧血、過換気症候群
胸痛・動悸	心臓・大血管・肺・胸膜・食道などの障害	命に関わる胸痛＝急性心筋梗塞（急性冠症候群）、大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸。動悸＝不整脈、貧血、甲状腺機能亢進症
腹痛	腹部臓器の炎症・閉塞・虚血・穿孔	虫垂炎、胆石・胆嚢炎、膵炎、腸閉塞、消化管穿孔、腹部大動脈瘤破裂
頭痛・意識障害	頭蓋内の出血・腫瘍・感染や、全身の代謝異常	くも膜下出血（突然の激しい頭痛）、脳出血・脳梗塞、髄膜炎、低血糖、肝不全・腎不全、CO2ナルコーシス

チアノーゼは還元ヘモグロビンの「量」で決まるので、高度の貧血ではヘモグロビン自体が少なく出にくい。逆に多血症では出やすい。一酸化炭素中毒ではSpO2が見かけ上高く、チアノーゼも出にくいので見落としに注意する。

1-3 全身性疾患の病態生理（酸塩基平衡・水電解質・ショック）

アシドーシスとアルカローシス

動脈血の基準はpH 7.35〜7.45、PaCO2 35〜45 Torr、HCO3⁻ 22〜26 mEq/L。pHはHCO3⁻（腎が調節する代謝成分）とPaCO2（肺が調節する呼吸成分）の比で決まる。一方が崩れると、もう一方が同じ向きに動いてpHを戻そうとする（代償）。

病態	一次変化	代償	代表的な原因
呼吸性アシドーシス	PaCO2 上昇	HCO3⁻ 上昇	低換気（COPD増悪・CO2ナルコーシス・呼吸筋麻痺・鎮静薬）
呼吸性アルカローシス	PaCO2 低下	HCO3⁻ 低下	過換気（過換気症候群・低酸素血症初期・人工呼吸の過換気）
代謝性アシドーシス	HCO3⁻ 低下	PaCO2 低下（深く速い呼吸＝クスマウル呼吸）	腎不全、糖尿病性ケトアシドーシス、乳酸アシドーシス（ショック）、下痢
代謝性アルカローシス	HCO3⁻ 上昇	PaCO2 上昇	嘔吐（胃酸の喪失）、利尿薬、低K血症

水・電解質異常

K⁺は心筋の興奮に直結するので、高くても低くても致死性不整脈を起こす。高K血症では心電図でT波が尖り（テント状T波）、進むとQRS幅が広がり心室細動・心停止に至る。原因は腎不全、アシドーシス、組織の崩壊（溶血・挫滅）、大量の保存血輸血など。低K血症ではT波が平らになりU波が目立つ。Na⁺の異常は主に水の過不足を表し、急な変化で意識障害・けいれんを起こす。脱水は水を主に失う高張性（高Na）と、Naを主に失う低張性（低Na）に分ける。

ショック

ショックは、全身の組織への血流（酸素の供給）が足りなくなり、臓器の働きが損なわれた状態。血圧低下（収縮期90 mmHg未満が目安）、頻脈、冷汗、蒼白、尿量減少、意識障害を示し、組織の酸素不足で乳酸が増え代謝性アシドーシスになる。

ショックの原因（出題基準の4つ）	しくみ	見分ける点
出血性（循環血液量減少性）	出血で循環血液量が減り、心臓に戻る血液が減る	頸静脈は虚脱。皮膚は冷たい
心原性	心臓のポンプ機能が落ちる（急性心筋梗塞・重症不整脈・心筋炎）	頸静脈は怒張し肺うっ血を伴う。IABP・PCPSの対象になる
敗血症性（血液分布異常性）	感染による全身の炎症で末梢血管が拡張し、血管透過性も高まる	初期は皮膚が温かい（ウォームショック）
アナフィラキシー（血液分布異常性）	即時型アレルギーで血管が拡張し、気道浮腫も起こる	第一選択はアドレナリンの筋肉内注射

ショックが続くと臓器が次々に傷む。急性腎障害（AKI）＝腎血流が減り尿量が減る。ショック肺＝急性呼吸促迫症候群（ARDS）と同じ病態で、肺の血管透過性が高まり重い低酸素血症になる。血液凝固線溶系異常＝播種性血管内凝固（DIC）では全身で微小血栓ができ、凝固因子と血小板が消費されて出血しやすくなる。これらが重なったものが多臓器不全（MOF／多臓器機能障害症候群 MODS）で、血液浄化・人工呼吸・補助循環を組み合わせて支える。

1-4 応急・救急処置（心停止・昏睡・誤嚥・出血）

心停止

心停止の心電図は4つ。心室細動（VF）と無脈性心室頻拍（pulseless VT）は電気ショック（除細動）の適応。心静止と無脈性電気活動（PEA）は電気ショックの適応ではなく、胸骨圧迫とアドレナリン投与で対応する。成人の胸骨圧迫は、強さ約5 cm（6 cmを超えない）、テンポ毎分100〜120回で、中断を最小にする。人工呼吸と組み合わせるときは圧迫30回：人工呼吸2回。AEDは到着したらすぐ使う。

昏睡（意識障害）

意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）とGCS（Glasgow Coma Scale）で表す（詳しくは第6章）。原因は頭蓋内（脳出血・脳梗塞・頭部外傷・髄膜炎）と全身（低血糖・高血糖・肝不全・腎不全・CO2ナルコーシス・薬物中毒）に分けて考える。まず気道・呼吸・循環を確保し、低血糖はすぐ血糖を測って除外する。嘔吐による窒息を防ぐため、呼吸のある患者は回復体位（側臥位）にする。

誤嚥

誤嚥は飲食物・唾液・胃内容が気道に入ること。異物で窒息した成人には腹部突き上げ法（ハイムリック法）や背部叩打法を行い、反応がなくなれば心肺蘇生を始める。右主気管支は左より太く、垂直に近いので、誤嚥した異物や誤嚥性肺炎は右側に起こりやすい。胃酸を誤嚥すると化学性の肺炎（メンデルソン症候群）を起こすので、全身麻酔の前には絶飲食にする。

出血

外出血の止血の基本は直接圧迫止血（傷口をガーゼなどで直接押さえる）。止血帯は直接圧迫で止まらない四肢の大出血に使い、巻いた時刻を記録する。循環血液量のおよそ3分の1以上を急に失うと出血性ショックになる。治療は止血と、輸液・輸血による循環血液量の回復。