第1章｜作業療法の理論・目標設定と治療的活動

作業療法治療学第1章

1-1 作業療法の歴史と理論・モデル

歴史の人物と出来事

名前・出来事	結びつける内容
Pinel	18世紀末、精神病者を鎖・拘束から解放した。道徳療法の先駆け
Adolf Meyer	作業療法の哲学を示した（作業・時間の使い方と健康の結びつき）
Ayres	感覚統合療法を提唱した（Meyerではない）
呉秀三	欧州の作業の効果を紹介し、わが国の精神科病院の改革と作業治療の普及に尽くした
加藤普佐次郎	呉秀三のもとで精神科病院の患者と共に作業を行い、わが国の精神科作業療法の先駆けとなった（結核療養所の作業療法の人ではない）
高木憲次	肢体不自由児の療育という考え方を提唱し体系化した整形外科医
再建療法（reconstruction therapy）	第一次世界大戦期の米国で、傷病兵の機能回復・社会復帰のために広まった流れ。Meyerの業績ではない（Meyerは作業療法の哲学）
理学療法士及び作業療法士法	昭和40年（1965年）制定
自立生活〈IL〉運動	障害者の自己決定権の尊重をもたらした

「Meyer＝感覚統合」は人物の入れ替えによるひっかけ。感覚統合はAyres。

人間作業モデル（MOHO）

人間の構成要素	中身
意志（volition）	個人的原因帰属（自分の能力への信念）・価値・興味
習慣化（habituation）	習慣・役割・日課（ルーティン）のまとまり
遂行能力（performance capacity）	身体・精神の能力と主観的な体験

この3要素が環境と相互に作用して作業が起こり、作業適応に至ると考える。

MOHOの人間の構成要素に「情緒」「認知」「身体」という名前の要素は無い。身体・精神の能力は「遂行能力」にまとめられている。

作業療法実践の枠組み（OTPF）

文脈（context）：文化的・個人的・時間的・仮想的な状況など。社会的な状況も文脈・環境として扱う
身体機能・身体構造は文脈ではなくクライエント因子に入る

OTPFの文脈（context）で「含まれないのはどれか」と問われたら、身体的な状況を選ぶ。physical は訳により「身体的」「物理的」となり、物理的なものは文脈ではなく環境（environment）の側に置かれる。心身機能・身体構造はクライエント因子。どちらにしても文脈の一覧には入らない。

1-2 目標設定・プログラム立案・MTDLP

目標設定の原則

クライエント中心：患者の価値観・役割・優先する生活行為を反映させる
具体的で測定できる形にする（抽象的にしない）
状態や希望の変化に合わせて見直す（一度決めたら変えない、は誤り）
標準的な病期対応に機械的に合わせて決めない。復職などの参加の目標も機能改善を待たずに早くから掲げてよい

プログラム立案の原則

適切	不適切
成功体験を得やすい難易度に段階づける	訓練内容を毎回変える（継続性・学習を妨げる）
環境調整（住環境・自助具）は入院中から計画する	環境調整は退院してから
IADLはIADLそのものを練習する	IADL向上のためにまず機能訓練を優先
根拠と評価結果に基づいて決める	作業療法士個人の経験だけで決める

生活行為向上マネジメント（MTDLP）

日本作業療法士協会が作った、生活行為の向上を目的とするマネジメントの手法。機能訓練そのものが目的ではない
活動性・意欲の低い人も対象。通所・訪問・入院など場を問わず使える
導入前に認知機能検査を必須とする決まりは無い
プランは基本的プログラム（心身機能）・応用的プログラム（活動と参加）・社会適応プログラム（環境因子：住環境・社会資源・家族や支援者への働きかけ）で組み立てる

ADLとIADL

区分	代表例
基本的ADL（BADL）	食事・整容（化粧を含む）・更衣（義足の装着を含む）・排泄・入浴・移乗・移動（歩行器歩行を含む）
IADL（手段的ADL）	買い物・調理・家事・洗濯・交通機関の利用（バスなど）・服薬管理・金銭管理・電話の使用

補助具を使っても、歩行器での歩行や移乗は身の回りの基本動作＝BADL。道具を使うかどうかではなく、地域生活のための応用的な行為かどうかで分ける。

予防の3段階

段階	目的	例
一次予防	健康増進・発症予防	健常高齢者への運動指導
二次予防	早期発見・早期治療・進行抑制	健康診査・がん検診などによる早期発見と早期治療
三次予防	障害の悪化防止・機能回復・社会復帰	片麻痺患者への機能的作業療法などのリハビリテーション

高血圧への降圧薬や慢性腎不全の食事指導は、すでにある病気の進行・合併症を抑える例で、主に二次予防として扱われるが、重症化予防として三次予防寄りに置く教科書もある境界的な例。迷わないのは三次予防の代表＝障害のある人へのリハビリテーション。

1-3 運動学習と筋力増強の原則

練習方法の名前

名前	意味	例（移乗動作）
部分練習	動作を区切り、一部分を取り出して練習	車椅子からの立ち上がりだけを練習
全体練習	動作を最初から最後まで通して練習	移乗全体を通して行う
多様練習	条件を変えながら練習（汎化をねらう）	アプローチ角度やベッドの高さを変える
恒常練習	同じ条件で繰り返す	いつも同じ配置・同じ高さで行う
分散練習	練習の間に休憩を多く挟む	—
集中練習	休憩を少なく続けて行う	—

「区切って練習」は部分練習であって分散練習ではない。分散・集中は休憩の取り方、部分・全体は動作の切り出し方、多様・恒常は条件の変え方の分類。手順を言えるようにする練習は全体練習とは呼ばない。

筋収縮の様式

様式	特徴
等尺性収縮	筋の長さが変わらず関節運動を伴わない。血圧上昇（息こらえ）を招きやすく、心疾患では注意
求心性収縮	筋が短縮しながら張力を出す（筋張力が抵抗より大きい）
遠心性収縮	筋が伸張しながら張力を出す（抵抗が筋張力より大きい）
等運動性収縮	機器で角速度を一定に保つ。全可動域で最大筋力を発揮させて強化できる

心疾患で注意すべきは等張性ではなく等尺性収縮。

1-4 治療的な作業活動（手工芸）

陶芸の工程

工程	目的・内容
荒練り	粘土の水分（硬さ）を均一にする
菊練り	荒練りの後に行い、粘土の中の空気を抜く。手掌全体と上肢・体幹を使う粗大な動作
成形（手びねり・たたら作りなど）	手で形を作る。たたら板は粘土を均一な厚さの板状にする道具
乾燥・素焼き・施釉・本焼き	施釉は釉薬をかける工程

道具と種目の対応

種目	道具の例
革細工	モデラ（模様付け・成形）、スーベルカッター（革を切り込む革細工専用の刃物）、刻印
織物	整経台（たて糸をそろえる）
陶芸	たたら板

活動の特性と目的

主にねらう機能	活動の例
手指の巧緻性（細かな指先操作・指の分離運動）	籐細工の編み込み、マクラメの平結び
上肢・体幹の粗大な筋力・持久力	陶芸の菊練り、木版画の摺り、木工の鋸挽き

活動の段階づけ・選択は「その工程でどの関節・どの筋を、どれくらいの細かさで使うか」で考える。手掌全体で押す・引く工程は粗大、指先でつまむ・結ぶ・編む工程は巧緻。

← 作業療法治療学トップ第2章 →