物質（アルコール・薬物）や行動を、不利益が分かっていてもやめられなくなった状態が依存症。物質によるものを物質使用障害（精神作用物質使用による精神障害）、ギャンブルなど行動によるものを行動嗜癖（ギャンブル障害など）と呼んで分ける。医薬品（処方薬）による依存も含まれる（オピオイド・ベンゾジアゼピン系など）。症状として「幻覚が必ず出る」わけではない。
| 用語 | 意味 | アルコールでの現れ方（例） |
|---|---|---|
| 耐性（tolerance） | 同じ量では効かなくなり、効果を得るのに必要な量が増える | 「昔より酒に強くなった」「酔うまでの量が増えた」「徐々に飲酒量が増えた」 |
| 渇望（クレービング） | 摂取したいという強い欲求 | 酒が切れると深夜でも買いに行く |
| 抑制喪失（コントロール喪失） | 量・時間を自分で調節できない | 減らそうとしても飲み始めると深酒になる |
| 飲酒中心性 | 生活の中心が飲酒になる | 仕事・家庭より飲酒が優先される |
| 負の結果があっても続ける | 健康・仕事・家族の不利益が生じても使用が止まらない | 肝機能障害を指摘されても、欠勤が続いても飲む |
| 身体依存 | 中断・減量で離脱症状（退薬症候）が出る状態 | 朝の発汗・手の震えが迎え酒でおさまる（不快が消えることが飲酒をさらに強める） |
| 精神依存 | 摂取への渇望・探索行動 | （身体依存の有無にかかわらず生じる） |
離脱症状は血中アルコール濃度が下がったときに出る（飲むのをやめた・減らした後のほか、毎日飲んでいる人でも飲酒の間があいた翌朝など）。酔っている最中（泥酔時）には出ない。禁酒の試みがなく、受診したその時点で泥酔している事例では、現時点で観察される症状に離脱症状は入らない（59A013）。一方、毎日飲んでいる人でも「翌朝の発汗が迎え酒でおさまる」なら離脱症状（52B040）。事例の「時点」を必ず確認する。
耐性は「少ない量で酔う」ではなく「多くの量が必要になる」。アルコールははっきり耐性を生じる物質。
| 用語 | 内容 | 見分けの手がかり |
|---|---|---|
| 否認（denial） | 飲酒の問題そのものを認めない心理的防衛 | 「自分は病気ではない」「問題はもう起こさないから大丈夫」 |
| 両価性（アンビバレンス） | やめたい気持ちと飲みたい（やめられない）気持ちが同時にある | 「やめなければと分かるが、うまく飲みたい気持ちもある」「やめたいが、つい飲んでしまう」 |
| 共依存 | 家族側に生じる関係の問題。患者の世話・後始末で飲酒を支えてしまう | 家族の行動の話であって、患者本人の心理状態ではない |
問題を認めていない＝否認、認めているが迷っている＝両価性、家族の巻き込まれ＝共依存（イネイブリング）。
長期大量飲酒者が飲酒を中断・減量したとき、血中アルコール濃度の低下に伴って生じる（濃度の上昇で起こるのではない）。
| 時期（飲酒停止後） | 病型 | 主な症状 |
|---|---|---|
| 数時間〜（早期） | 早期離脱症候群（小離脱） | 手指振戦・発汗・不安・いらいら・不眠・頻脈など自律神経症状。迎え酒でおさまる |
| おおむね6〜48時間 | 離脱けいれん（けいれん発作） | 全身性の強直間代発作 |
| 2〜4日（72〜96時間ごろに多い） | 振戦せん妄（後期離脱症候群・大離脱） | 意識障害・見当識障害・幻視（小動物幻視）・精神運動興奮・粗大な全身振戦・発熱・発汗 |
振戦せん妄で「見当識が保たれる」「生命への危険は低い」「24時間以内に多い」は誤り。
羽ばたき振戦は振戦せん妄ではなく肝性脳症（1-3）の所見。
解離・観念奔逸（躁状態）・強迫行為・思考途絶（統合失調症）は離脱症状ではない。
事例で「朝、汗や震えが出て、迎え酒で落ち着く」と語られたら＝離脱症状（身体依存）。「酒に強くなった」は耐性、「減らさないといけない」は問題認識、「二日酔いで行事に行けなかった」は飲酒による生活障害で、どれも離脱症状ではない。
| 合併症 | 原因 | 症状・ポイント |
|---|---|---|
| Wernicke脳症（ウェルニッケ脳症） | ビタミンB1（チアミン）欠乏 | 急性期の三徴＝眼球運動障害・運動失調（失調性歩行）・意識障害。治療・予防はビタミンB1の投与（ビタミンC・Dではない） |
| Korsakoff症候群（コルサコフ症候群） | Wernicke脳症の後遺症として残る | 記銘力障害（前向性健忘）・逆向性健忘・作話・見当識障害。アルコールに関連する精神障害で「健忘」と結びつく代表 |
| 肝性脳症 | アルコール性肝硬変などの肝不全（アンモニアの蓄積） | 意識障害・失見当識・気分の変動・羽ばたき振戦（asterixis） |
| アルコール幻覚症 | 長期飲酒 | 幻聴が主体（意識は清明）。治療は抗精神病薬 |
| ペラグラ脳症 | ナイアシン欠乏（栄養障害） | アルコール依存症に合併しうる |
| アルコール性肝障害 | 積算飲酒量が多いほど発症しやすい | 脂肪肝は無症状のことが多い。肝硬変は断酒しても組織は正常化しない（肝機能・予後は改善する） |
| 抑うつ・自殺 | — | 抑うつの併存が多い。アルコール依存症は自殺のリスクを高める |
| 胎児性アルコール症候群 | 妊娠中の飲酒 | 胎児の発育・中枢神経の障害 |
Cotard症候群（虚無妄想）は重症うつ病などに関連し、アルコール依存症との関連は少ない。
アルコール依存症（肝硬変）の事例で、失見当識＋気分変動＋羽ばたき振戦がそろえば肝性脳症。ただし羽ばたき振戦は肝性脳症だけの所見ではなく、尿毒症性脳症など他の代謝性脳症でもみられるので、基礎疾患（肝か腎か）で区別する。進行麻痺（神経梅毒）、正常圧水頭症（歩行障害・認知症・尿失禁）、Cushing症候群とも取り違えない。
依存症にはパーソナリティ障害が併存することがある。国試では事例の行動から型を当てさせる。
| 型 | 特徴 |
|---|---|
| 反社会性 | 小児期からの暴力・規則違反、繰り返す逮捕・服役、他者への威圧、指摘されても問題と感じない（罪悪感・共感の欠如） |
| 境界性 | 感情の不安定・見捨てられ不安・自傷 |
| 自己愛性 | 誇大性・賞賛を求める・特権意識 |
| 回避性 | 拒絶への過敏・対人場面の回避 |
| 強迫性 | 完全主義・秩序へのこだわり |
治療の中心は心理社会的治療（心理教育・動機づけ・集団療法・自助グループ）と断酒の継続。薬は補助。身体合併症の治療は依存症の治療と並行して行う（依存症が改善するまで待たない）。診断は問診と診断基準（ICD・DSM）で行い、脳波検査は必須ではない。
| 病状・目的 | 用いるもの |
|---|---|
| 離脱症状・振戦せん妄の予防と治療 | ベンゾジアゼピン系薬（有効） |
| Wernicke脳症 | ビタミンB1（チアミン） |
| アルコール幻覚症 | 抗精神病薬 |
| 断酒の維持（補助） | 抗酒薬（シアナミド・ジスルフィラム）：飲酒すると不快な反応が出て飲酒への嫌悪を生む。離脱症状・不眠・不安・幻覚には効かない。離脱期には使わない |
| 再飲酒の予防 | 断酒会・AA（自助グループ） |
「抗酒薬が治療の中心」は誤り（補助手段）。「振戦せん妄に抗酒薬」も誤り。
人格変化に修正型電気けいれん療法、離脱症状にベンゾジアゼピンは無効、も誤り。
| 方法 | 内容 |
|---|---|
| 心理教育（酒害教育） | 依存症という病気・飲酒の害を本人と家族に伝える。両者に有効 |
| 動機づけ面接（MI） | 両価性を扱い、本人の中の変わりたい気持ちを引き出す |
| 認知行動療法（CBT） | 飲酒の引き金・考え方のくせ・対処技能を扱う。再発予防 |
| 集団療法 | 断酒継続に有効。院内の集団プログラム・ミーティング |
| 自助グループ | AA（Alcoholics Anonymous）・断酒会。家族にはアラノン（Al-Anon）などの家族の自助グループ |
| CRAFT（Community Reinforcement and Family Training） | 家族への支援プログラム。家族の関わり方を変え、本人の治療につなげる |
| SMARPP | 覚醒剤など薬物依存の再発予防プログラム（認知行動療法ベース） |
リアリティオリエンテーション（ROT）は認知症の見当識障害へのアプローチで、依存症の治療ではない。催眠療法・自律訓練法・来談者中心療法も断酒継続の標準的治療ではない。
疾患と治療の組合せ：アルコール依存症＝AA・断酒会／覚醒剤依存症＝SMARPP／タバコ（ニコチン）依存症＝ニコチン置換療法／Wernicke脳症＝ビタミンB1／認知症＝コリンエステラーゼ阻害薬。
| 段階 | 内容 | 例 |
|---|---|---|
| 一次予防 | 発症の予防 | 中学・高校でのアルコール教育、未成年が酒を入手しにくい環境づくり |
| 二次予防 | 早期発見・早期介入 | 受診していない依存症者の早期発見 |
| 三次予防 | 治療・再発予防・社会復帰 | 入院治療、断酒会・AAへの参加の推奨 |
学校でのアルコール教育は一次予防（三次予防ではない）。自助グループへの参加推奨は三次予防。
| 物質 | 身体依存・離脱症状 |
|---|---|
| アルコール | 強い。けいれん発作・振戦せん妄（生命の危険） |
| ベンゾジアゼピン系薬 | 身体依存を形成し、重篤な離脱症状（不安・不眠・振戦・せん妄・けいれん）。常用量でも長期使用で依存（常用量依存）。中高年にもみられる |
| モルヒネ・ヘロイン（オピオイド） | 身体依存を生じ、離脱症状は重篤（発汗・嘔吐・下痢・筋肉痛など） |
| 覚醒剤・コカイン | 精神依存が中心。離脱時は抑うつ・疲労・過眠などで、身体的に重篤な離脱は起こりにくい。覚醒剤は幻覚妄想（覚醒剤精神病）を起こしうる |
| 大麻 | 離脱症状は比較的軽い |
眠気覚ましの栄養ドリンク・コーヒーの多量摂取で、不眠・いらだちが生じる。精神病症状がなければ、初期に行うのは原因（カフェイン摂取）の減量。抗精神病薬・精神分析療法・集団療法の適応ではない。