第2章｜依存症の作業療法

依存症第2章

2-1 回復の段階と作業療法の目標

作業療法は離脱症状が落ち着いてから開始する（離脱期は医学的管理が優先）。開始後は段階に応じて目標を変える。国試は「この時期に最も優先するのは何か」を問う。

段階	状態	作業療法の目標・内容
離脱期	振戦・発汗・けいれん・振戦せん妄	医学的管理。作業療法はまだ始めない
離脱直後（離脱症状の消退直後・振戦せん妄の消失後）	長期飲酒による栄養障害・筋力低下・全身の消耗	基礎体力の回復・維持、身体状態の安定、生活リズムの立て直し。軽い運動・軽作業から
回復初期（身体が落ち着いた後）	否認・両価性が残る	酒害についての心理教育（酒害教育と並行）、治療への動機づけ、支持的な関係づくり、集団の中での仲間意識
回復中期〜退院準備	断酒の意思が固まりつつある	ストレス対処技能、対人技能（SST）、家族関係の調整、自助グループへのつなぎ、退院後の生活の助言
地域・維持期	断酒の継続	自助グループ（AA・断酒会）、依存症専門デイケア、就労・生活の再建

離脱直後に「最も優先」と問われたら基礎体力の回復（体力づくり）。内省・動機づけ・仲間づくり・家族関係・対人技能・ストレス対処・復職・生活設計は、いずれも身体が安定した後の課題。

「最も優先」ではなく「適切か」を問う問題では、心理教育・仲間意識を育てる・自助グループへの参加を促す・家族同伴の心理教育・退院後の生活の助言は、離脱が落ち着いた後の時期としていずれも適切。設問が「最優先」か「適切／適切でない」かを読み分ける。

2-2 時期別の作業療法評価

時期・目的	最も重視する評価	後回しになる評価
離脱後初期（亜急性期）：アルコール・薬物とも	身体症状（離脱症状の残存・遷延、自律神経症状）と基礎体力。安全に活動できる身体かを確かめる	作業能力・生活リズム・対処能力・対人関係・断酒の意志・復職意欲・問題解決能力
回復を目的とした評価（自ら治療を求めている人など）	自己評価（自己認識・自己効力感）。依存症者は自己評価が低く、回復の核になる	見当識（Wernicke脳症などがなければ優先しない）・金銭管理

作業療法開始時には退薬症候群（離脱症状）が遷延していないかを把握しておく。
評価の場面では、否認の強さ（問題を認めているか）、両価性、家族関係、生活リズムなども段階に応じて見る。

事例が「離脱直後」「離脱症状が落ち着いた後」「離脱後初期」で、「最も重要」「最も優先」を問われたら、評価なら基礎体力・身体症状（57B014・59B040）、作業療法の目標・目的・優先することなら基礎体力の回復（体力づくり）（52A044・53B044・58A017）。評価でも支援でも答えは同じ側にある。一方、同じ時期でも「適切なのはどれか／適切でないのはどれか」の形で関わり方を問う問題では、酒害の心理教育（51A017）や、家族同伴の心理教育・集団内で仲間意識を育てる・自助グループへの参加を促す（50B015）も適切な側に入り、不適切なのはプログラムでの頑張りを促すこと（50B015）。分かれ目は評価か支援かではなく、「最も優先」か「適切か」の問い方（2-1）。
評価の問題で時期が書かれず「回復を目的とした評価」と問われ、本人がすでに自分の問題を認めて受診しているなら自己評価。時期の記述で答えが変わる。

2-3 否認・両価性への関わりと動機づけ

回復初期に否認へ正面から直面化しない。「病気ではない」と言う人に、飲酒をやめるよう繰り返し指導する・問題を受け入れるよう迫る・意志の弱さを指摘する、は抵抗を強め治療関係を壊す。

本人の状態	適切な関わり	不適切な関わり（例）
否認がある（「自分は病気ではない」）	心理教育で依存症の理解を促す。受容的・共感的に関わる	飲酒しないよう繰り返し指導、問題を認めさせる、初期からAAを勧める、高強度の運動
両価性がある（やめたいが飲みたい・迷っている）	断酒について迷っている気持ちそのものを面接で取り上げる（動機づけ面接）	作業療法の必要性を説く、身体の害を突きつける、家族関係から話を始める、飲酒の必要性を認める
表面上は順調だが「もう大丈夫」と言う（否認・過信の可能性）	支持的に接し、不安が出てきたら受け止める	運動プログラムを増やす、さらに頑張るよう伝える、過去の飲酒問題に一切触れない

動機づけは本人の内側から。「離婚されないため」のような外からの圧力・恐怖を動機づけに使わない（脆く、断酒の維持につながりにくい）。

2-4 回復初期の関わりの注意

頑張りを促さない・強化しない：依存症者は頑張りすぎる・完璧を求める傾向があり、過度な努力がストレスとなって再飲酒につながる。プログラムで張り切っている姿を「さらに頑張れ」と後押ししない。
作業療法士への依存を容認しない：依存の対象が治療者に移るだけになる。
回復初期には過剰な言動に振り回されない一貫した対応をとる。
否認が強い時期は対人技能（SST）・協調行動よりも、まず酒害の理解（心理教育）。
集団の場では同じ問題をもつ仲間との連帯感が支えになる。

「よく参加し、休まず運動している」事例は順調に見えるが、頑張りすぎ・否認の裏返しのことがある。正解は量を増やすことではなく、支持的に関わり不安を受け止めること。

薬物（覚醒剤など）依存の導入期

入院して間もない導入初期は症状の安定と治療関係づくりが目標。疾病についての学習・生活技能訓練・ピアサポーターとの交流・軽運動は導入期から行える。グループリーダーなど責任と負荷の大きい役割は導入初期には不適切（再燃のリスク）。

2-5 家族支援・自助グループ・再発予防

家族への支援

家族も依存症を理解できるよう心理教育を行う（家族同伴の心理教育は適切）。
共依存：家族が飲酒の後始末・言い訳・酒の調達をして飲酒を続けさせてしまう関係。こうして支えてしまう家族をイネイブラー（enabler）と呼ぶ。共依存・イネイブラーが典型的に問題となる疾患はアルコール依存症。
家族の共依存に働きかけ、家族自身が健康になるよう支援する視点をもつ。
患者に拒否的な家族にも、家族の自助グループ（アラノンなど）への参加を勧めてよい。
家族に飲酒の監視役を頼まない（共依存を強める）。食事管理を妻に任せるなど、本人の自己管理を家族に肩代わりさせない。

自助グループと再発予防

項目	要点
治療原則	節酒ではなく断酒。「少しなら飲んでよい」は誤った助言
自助グループ	AA（Alcoholics Anonymous）・断酒会：当事者同士のグループ。再飲酒予防・断酒継続に有効。退院後に「少しなら大丈夫」と考えている人には参加を勧める
依存症専門デイケア	退院後の断酒継続と生活の立て直しの場
再発予防の技能	飲酒の引き金への気づき・ストレス対処（認知行動療法）

自助グループは「有効」で頻出。ただし離脱直後に「最も優先」と問われたら体力の回復が先（2-1）。否認が強い段階ではまず心理教育で、AAはある程度の動機づけができてから。

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