第4章｜パーソナリティ障害

その他の精神疾患第4章

4-1 パーソナリティ症〈パーソナリティ障害〉の分類と特徴

考え方・感じ方・対人関係・衝動のコントロールのかたよりが青年期以降に持続し、本人または周囲が苦しむ状態。DSMでは3つのクラスターに分ける。

クラスター	類型	特徴（キーワード）
A群（奇妙・風変わり）	猜疑性〈妄想性〉	他者への不信・疑い深さ
A群	シゾイド〈スキゾイド・統合失調質〉	親密な関係を求めず一人でいることを好む、感情表出が乏しい
A群	統合失調型	風変わりな思考・魔術的思考、奇妙な外見・行動
B群（演技的・感情的・移り気）	反社会性〈非社会性〉	他者の権利の無視、規範違反、良心の呵責の欠如
B群	境界性	見捨てられ不安、対人関係・自己像・感情の不安定、衝動性（4-2）
B群	演技性	注目を求める、芝居がかった感情表現、被暗示性が高い
B群	自己愛性	誇大性、賞賛を求める、共感の欠如
C群（不安・恐怖）	回避性〈不安性〉	劣等感、批判・拒絶への過敏さから対人場面を避ける
C群	依存性	自分で決められず助言や保証を過度に求める
C群	強迫性	細部・規則・秩序へのとらわれ、完璧主義、柔軟性の欠如

字面の似た2つ：統合失調質＝シゾイド（孤立を好む・感情表出が乏しい）／統合失調型（風変わり・魔術的思考）。

性差の目安：男性に多い＝反社会性・強迫性／女性に多い（臨床で多く診断される）＝境界性・演技性・依存性。

強迫性パーソナリティ障害（性格のかたより）と強迫症（強迫観念・強迫行為、1-4）は別物。回避性パーソナリティ障害と社交不安症は似るが、前者は対人関係全般の持続的なパターン。

治療法	位置づけ
弁証法的行動療法（DBT）	感情調節・苦痛耐性・対人関係スキル・マインドフルネスを学ぶ。境界性の代表的治療
メンタライゼーションに基づく治療	自他の心の状態を推し量る力を育てる
認知行動療法、精神力動的精神療法（転移焦点化精神療法など）	用いられる
薬物療法	衝動性・気分の不安定などの標的症状への補助。治療の中心ではない
入院	危機介入として短期。長期入院は退行・依存を強めるので避ける

TEACCHは自閉スペクトラム症への構造化された支援であり、境界性パーソナリティ障害の治療ではない。

中心は「治療構造（枠組み）を明確にし、一貫して守る」こと。枠組みが揺れると、試し行動・操作・退行が強まる。

適切	不適切
治療の枠組み（時間・場所・頻度・役割）を明確に示す。患者と作業療法士の双方が守るルールを決める	要求に応じて回数・時間・担当を変える、特別扱いをする
目標と治療契約を繰り返し確認する	要求を受け入れ続ける、退行を許容する、依存を促す
自力で達成できる作業（構成が明確で成功しやすい）を用いる	メンバーの入れ替わりが多い集団、話し合い中心のプログラム。他の患者との交流を禁じる・対人交流をスタッフと家族に限定する（孤立を強める）
安心できる居場所をつくり感情の安定を図る	転移を治療に利用する（作業療法の場で扱わない）
衝動を適応的に発散できる活動（身体を使う作業・創作など）	逸脱行動を無視する
主観的な苦痛に共感しつつ、行動には限界を設ける	攻撃的な言動があったら担当者を交代する（見捨てられ体験・操作の強化）

覚え方＝「共感はする、枠は動かさない」。気持ちは受け止めるが、時間・頻度・ルールは要求で変えない。

適切	不適切
作業療法以外の治療の内容を把握する	担当者が一人で抱え込む・個人的に対応する
自分の中に起こる逆転移（怒り・救済願望など）を自覚する	スタッフごとに対応を変える（スプリッティングに巻き込まれる）
多職種で対応を統一する	患者の評価をスタッフ間で共有しない

類型	導入期の関わり	避けること
回避性	工程が明確に構造化された作業で、失敗の不安を減らし成功体験を積む。安心できる関係から	他者との共同作業、作業選択を本人に任せる（決められない・失敗を恐れる）、誤りを指摘して修正させる（批判への過敏さ）
依存性	小さな決定を本人にさせ、自己決定の経験を積む	何でも代わりに決める
強迫性	完成度より過程を重視、時間の区切り	精密さを競う作業
演技性	枠組みを示し、注目を得る手段を適応的なものへ	過度な賞賛・特別扱い

どの類型でも共通＝「特性を変えようとせず、特性が出にくい構造の中で成功体験」。導入期は個別・構造化が基本。