第2章｜手の外傷・熱傷・CRPS・切断

手外科・末梢神経障害第2章

2-1 上肢の骨折と手の外傷

名称	部位・受傷機転	要点・合併症
Colles骨折（コーレス骨折）	橈骨遠位端。手をついて転倒。高齢者（特に閉経後女性）に多い	遠位骨片が背側・橈側へ転位、側面でフォーク状変形。合併症：正中神経障害、長母指伸筋腱断裂、CRPS、変形癒合による尺骨突き上げ症候群（橈骨が短縮し尺屈で尺骨頭部痛・クリック、手指機能は保たれる）
Smith骨折	橈骨遠位端	遠位骨片が掌側へ転位（Collesの逆）
Barton骨折	橈骨遠位端の関節面の背側縁・掌側縁	手根骨を伴って転位する関節内骨折
Bennett骨折	第1中手骨基部	脱臼骨折（母指CM関節）
Roland骨折	第1中手骨基部	粉砕骨折（T字・Y字）
ボクサー骨折（Boxer's骨折）	第4・5中手骨頸部	拳で殴って受傷
舟状骨骨折	手をついて転倒	血行が乏しく偽関節・無腐性壊死を生じやすい代表
上腕骨骨幹部骨折	腕相撲・転倒など（らせん骨折も）	橈骨神経麻痺（下垂手）を合併しやすい。保存療法でFunctional brace（機能的装具）の代表的適応
上腕骨顆上骨折	小児。肘伸展位で手をついて受傷が多い	保存療法（整復・固定）が原則、転位が大きければ手術。前腕の循環障害→Volkmann拘縮に注意。変形は内反肘
肘頭骨折	肘頭	引き寄せ締結法（tension band wiring）で術直後から肘の運動が可能
橈骨頭骨折	橈骨頭	橈骨輪状靱帯の損傷を伴いやすい
尺骨骨幹部骨折	前腕	肘関節から手関節まで（近位・遠位橈尺関節を含めて）固定

上腕骨顆上骨折は老年期でなく小児、外反肘でなく内反肘、屈曲位でなく伸展位の受傷が多い。高齢者の転倒で多い上肢骨折は橈骨遠位端・上腕骨近位部。

指・腱・腱鞘の外傷と疾患

名称	病態	所見
槌指（マレット指・mallet finger）	球技などで指先に外力→伸筋腱の終止部の断裂、または末節骨基部背側の剥離骨折	DIP関節が屈曲位で自動伸展できない
ばね指	指屈筋腱の腱鞘炎（MP関節掌側）	屈伸時の引っかかり（弾発）
Heberden結節	DIP関節の変形性関節症	中高年女性に多い慢性の変形（外傷ではない）
de Quervain病（ドケルバン病）	第1背側区画の長母指外転筋腱・短母指伸筋腱の腱鞘炎	橈骨茎状突起部痛、Finkelsteinテスト陽性
上腕骨外側上顆炎（テニス肘）	外側上顆に付く手関節伸筋（主に短橈側手根伸筋）の付着部炎	外側上顆の圧痛・物をつかむときの痛み
Dupuytren拘縮	手掌腱膜の線維性肥厚	指の屈曲拘縮

2-2 骨折・手の外傷後の作業療法

外固定中（ギプス・シーネ）

最優先は固定していない関節（手指・肘・肩）の自動運動。手指の屈伸自動運動で浮腫・拘縮・腱癒着を防ぐ。ギプス除去後に始めるのでは遅い。
挙上：浮腫管理の基本。就寝時も心臓より高くするよう指導する。
母指は対立位（機能肢位）を保ち、内転位拘縮を避ける。
固定された関節（前腕・手関節を固定中の回内外など）は動かせない。
固定期に患肢をADLで積極的に使う・急性期に温熱を優先する、は誤り。

固定除去後〜回復期

骨癒合後もリモデリング・筋力・可動域の回復を待ち、スポーツ復帰は段階的に。
変形治癒や加齢は機能回復に影響する（「影響しない」は誤り）。
手関節の掌屈・前腕の回外が制限されて食事で肩外転の代償が出る場合は、柄に角度をつけたスプーンで口元に届きやすくする（太柄は握力低下、自助箸はつまみ力低下への対応）。

2-3 腱損傷と手の機能評価

腱損傷（特に屈筋腱）後の指の運動機能はTAM（total active motion：総自動運動域）で評価する。

TAM＝（MP・PIP・DIP関節の自動屈曲角度の合計）−（各関節の自動伸展不足角度の合計）。1本の指の総合的な動きを1つの数値で表す。他動で同様に計算したものはTPM（total passive motion）。

評価	対象・内容
TAM	手の腱損傷後の指の運動機能
DAS28	関節リウマチの疾患活動性
Lansburyの活動性指数	関節リウマチの活動性
MFT（manual function test）	上肢全体の動作能力（主に脳卒中など）
MODAPTS	作業の時間分析（作業時間の測定法）

評価法の選択問題は「何の疾患のための尺度か」で切る。DAS28・Lansburyはリウマチ、MODAPTSは作業分析で、腱損傷の運動機能評価ではない。

2-4 手の熱傷

急性期のスプリント肢位（抗変形肢位）

手背の熱傷は瘢痕が縮んでMP関節過伸展・IP関節屈曲・母指内転（第1指間の短縮）へ引かれる。急性期スプリントはその逆向きに保つ。

関節	保持する肢位	避ける肢位
手関節	背屈位（軽度伸展）	屈曲位
Ⅱ〜Ⅴ指MP関節	屈曲位	伸展位（側副靱帯がゆるみ拘縮しやすい）
PIP・DIP関節	伸展位	屈曲位
母指	掌側外転（第1指間を広げる）	内転位、MP関節伸展を目的とした肢位

覚え方：「手首は反らす・MPは曲げる・IPは伸ばす・母指は掌側へ開く」。角度の選択肢では、この向きに合うものを選ぶ（MP屈曲の角度が選択肢に出たら屈曲側を選ぶ。PIP・DIPの屈曲や手関節屈曲は誤り）。

母指は掌側外転。橈側外転（手掌と同じ平面での外転）と取り違えない。

Ⅲ度熱傷と植皮術後

Ⅲ度熱傷（全層）は瘢痕拘縮・変形が強いので、変形防止にスプリントを使う。壊死組織の除去（デブリドマン）は必要。
受傷直後の冷却は流水で行う（氷で冷やさない）。

時期	行う	行わない
植皮術後早期（術後数日）＝生着を最優先	安静時の挙上（浮腫軽減）、安静・肢位保持（静的スプリント）	他動関節可動域訓練・抵抗運動（移植片のずれ・剪断力）、動的スプリント、弾性包帯による圧迫・巻き上げ
生着後〜瘢痕期	関節可動域訓練、圧迫療法（肥厚性瘢痕の予防）、必要なら動的スプリント	—

植皮直後は「動かさない・こすらない・圧迫しない」。挙上で浮腫を管理する。

2-5 CRPS（複合性局所疼痛症候群）

項目	内容
中核症状	外傷・疾病の程度に不釣り合いな持続性の疼痛、アロディニア
随伴症状	浮腫、皮膚の色・温度・発汗の変化、皮膚の萎縮、骨萎縮、関節拘縮
疫学	女性に多い。骨折後の発症は数%程度（大多数に起こるものではない）。特定の定型的な変形をきたすわけではない
type Ⅰ	明らかな神経損傷がない。旧称の反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）。肩手症候群・Sudeck骨萎縮が代表
type Ⅱ	神経損傷を伴う（カウザルギー）

幻肢痛・視床痛・帯状疱疹後神経痛はCRPSに分類しない。Volkmann拘縮（阻血）、Dupuytren拘縮（手掌腱膜）、異所性骨化もCRPSとは別。

CRPSの作業療法

目標は疼痛の完全除去ではなく、痛みを管理しながら手を生活で使えるようにすること。
自動運動から開始する（強い他動運動は痛みを悪化させる）。
疼痛を誘発しない動作方法を一緒に検討する。
物品に触れる機会を増やす（段階的な感覚入力・脱感作）。使わない手は悪循環に入る。
生活状況を聴取し、日常生活での使用場面を増やす。

「痛みを完全になくしてから使う」は誤り。使いながら痛みと付き合うのがCRPSの作業療法。

2-6 上肢切断・先天性欠損と義手

筋電義手の制御

筋電義手は拮抗する2つの筋群の筋電位でハンドの開閉を制御する。
前腕切断では、ハンドを開く＝手関節伸筋群（前腕背側）、ハンドを閉じる＝手関節屈筋群（前腕掌側）を使うのが基本。
前腕の横断面図では、まず橈骨と尺骨の位置から背側・掌側、橈側・尺側を決め、伸筋群の反対側（掌側）の屈筋群を選ぶ。

先天性上肢欠損と後天性切断の違い

	先天性欠損	後天性切断
幻肢・幻肢痛	ほとんど生じない	生じる
神経腫・断端浮腫	問題になりにくい	切断端の問題として生じる
2次性障害で目立つもの	体幹・肩甲帯を左右非対称に使い続けることによる側弯症	—

先天性欠損は「切断端の問題（幻肢痛・神経腫・断端浮腫）が無い代わりに、体の左右差の問題（側弯）が出る」。

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