脳血管疾患 PT国試対策ガイド
脳血管疾患はPT国試で毎回多数出題される最重要科目。特に片麻痺の評価（Brunnstrom Stage）・FIM・歩行補助具の選択・各期のリハビリアプローチを整理することが合格への近道だ。
1. 脳卒中の基礎知識
脳卒中は脳梗塞・脳出血・くも膜下出血に分類される。PTが関わる最も多い後遺症は片麻痺だが、感覚障害・失語・高次脳機能障害・嚥下障害を合併することも多い。リハビリの目標と内容は「発症からの時期」と「麻痺の重症度」によって大きく変わる。
| 時期 | 目標 | PTのアプローチ |
|---|---|---|
| 急性期（発症〜2週間） | 廃用症候群予防・早期離床 | ベッドサイドでの関節可動域訓練・座位保持訓練・早期立位 |
| 回復期（〜6か月） | 機能回復の最大化 | 歩行訓練・ADL訓練・装具療法・強度の高い反復訓練 |
| 生活期（6か月以降） | 生活機能の維持・QOL向上 | 在宅での訓練・転倒予防・社会参加支援 |
2. Brunnstrom Recovery Stage（BRS）
脳卒中後の運動機能回復を6段階で評価するスケール。上肢・手指・下肢の3部位それぞれについてStage I〜VIで評価する。国試では「このStageでできること」と「次のStageへの移行条件」が問われる。
| Stage | 状態 | 特徴 |
|---|---|---|
| I | 弛緩性麻痺 | 随意運動なし。筋緊張もない。 |
| II | 痙縮出現・連合反応 | 随意運動はまだ不可。共同運動パターンの萌芽。 |
| III | 共同運動（随意的） | 随意的に共同運動が可能。痙縮最大。 |
| IV | 共同運動からの逸脱（一部） | 共同運動から部分的に離れた運動が可能になり始める。 |
| V | 共同運動からの独立 | 共同運動パターンを超えた動きが可能。分離運動の発現。 |
| VI | 正常に近い運動 | ほぼ正常。スピードと協調性に問題が残る場合あり。 |
国試頻出ポイント
BRS Stage IIIで「肩関節は屈曲・外転が困難」「膝関節は股関節と連動してのみ屈曲可能」という共同運動の特徴が問われる。StageごとのADL能力と装具の選択もセットで覚えよう。
3. 主な評価ツール
| 評価名 | 特徴 |
|---|---|
| FIM（機能的自立度評価法） | ADLを18項目7段階で評価。運動13項目＋認知5項目。126点満点。リハビリの効果測定・退院先の判断に広く使用。 |
| Barthel Index（BI） | ADLを10項目100点満点で評価。FIMより項目が少なくシンプル。 |
| SIAS（脳卒中機能評価法） | 国内で開発。運動・感覚・関節可動域・疼痛・体幹・バランスなど多面的評価。 |
| 10m歩行テスト | 歩行速度を測定。6〜14m/分：施設内歩行、54m/分以上：地域内歩行が目安。 |
| TUG（Timed Up and Go test） | 椅子から立ち上がり3m歩き戻るまでの時間。12秒超で転倒リスク高。 |
4. 歩行補助具と装具の選択
「どのStageで何を使うか」は事例問題の定番テーマ。
| 補助具・装具 | 適応の目安 |
|---|---|
| 短下肢装具（AFO） | 下垂足・痙縮のある尖足の矯正。回復期から生活期まで広く使用。 |
| プラスチックAFO（固定型） | 踵接地が困難な重度片麻痺。足関節を固定して安定した歩行を確保。 |
| ゲートソリューションデザイン（GSD）等の動的AFO | 軽度〜中等度の片麻痺。底屈方向の制御のみで背屈は許容。より自然な歩行が可能。 |
| 四点杖・T字杖 | BRS Stage IV〜Vで安定した立位が取れる場合。T字杖は健側に持つ。 |
| 歩行器 | 両手での支持が必要な段階。 |
5. 主な治療アプローチ
- 促通反復療法（川平法）：麻痺肢の素早い反復運動を促通刺激（タッピング・クォータリング）を使いながら行う。神経可塑性を利用した日本発の治療法。
- CI療法（Constraint-Induced Movement Therapy）：健側上肢を制約し、麻痺側の集中的使用を促す。軽〜中等度上肢麻痺（Stageで言えばIV〜V相当）が適応。
- ボバース概念：神経発達学的アプローチ。異常なトーヌスを正常化しながら正常な運動パターンを促通する。
- ロボット訓練・FES（機能的電気刺激）：高強度の反復訓練を支援するデバイス。保険適用は限定的だが普及しつつある。
💡 臨床メモ: 「Brunnstrom Stage Ⅲの患者さんへの介入で何が一番効くか」という問いに、教科書的な答え以外の側面があると思っている。患者本人が「また歩きたい」という意欲を持っているかどうかが、回復速度に大きく関わる。評価と同時にモチベーションの確認と維持も大切なPTの仕事だ。
⚠️ よくある誤解
- 「BRS Stage IIIは中程度の麻痺だから歩ける」→ Stage IIIは随意的な分離運動がまだできない状態。装具なしの独立歩行は困難なことが多い。
- 「FIMの満点は100点」→ FIMは126点満点（運動13項目×7段階 + 認知5項目×7段階）。Barthel Indexの満点100点と混同しないように。
- 「回復は6か月で止まる」→ 6か月以降も訓練の内容・強度によっては機能改善が得られることが示されている。生活期リハの重要性はそこにある。