発達障害は生まれもった脳機能の特性であり、育て方やしつけが原因ではない。発達早期に特性が現れ、環境調整と療育が支援の基本となる。
| 障害 | 中核症状 | 支援の要点 |
|---|---|---|
| 自閉スペクトラム症〈ASD〉 | 社会的コミュニケーションの障害＋限定的・反復的な行動（こだわり）／感覚過敏・鈍麻 | 構造化（TEACCH）・視覚支援・見通しを与える |
| 注意欠如・多動症〈ADHD〉 | 不注意・多動性・衝動性 | 刺激を減らす環境調整・即時の正の強化 |
| 限局性学習症〈LD〉 | 読み・書き・計算など特定領域だけの習得困難（全般的知能は保たれる） | 代替手段（タブレット・読み上げ）の許容 |
| 知的障害 | 知的機能と適応行動の両方の制約が発達期に発現 | 生活年齢に合わせた課題設定 |
「学童期に発症」「精神遅滞を伴うことは稀」「大部分でてんかんを認める」はいずれも誤り。正しくは発達早期に発現・知的障害の合併は稀でない・てんかんは一部のみ。
| 適切な対応 | 理由 |
|---|---|
| 指示は1つずつ出す | 一度に複数だと混乱し実行できない |
| 指示を視覚化する（絵カード・スケジュール表） | 聴覚のみの指示は流れてしまう |
| 好ましい行動をしたらすぐにほめる | 即時の正の強化が定着に有効 |
| 軽微な症状は許容する | 完璧を求めず自己肯定感を守る |
| 気の散る刺激を減らす環境調整 | 注意の持続を助ける |
雑談しながら作業をさせるのは適切でない。注意がそれて課題遂行を妨げる。ADHD支援は「刺激を増やす」方向ではなく減らす・整理する方向。叱責中心・一度に多くの指示も逆効果。
| 病型 | 責任病巣 | 特徴・合併 |
|---|---|---|
| 痙直型（最多） | 錐体路（大脳皮質） | 痙縮。てんかん・知的障害の合併が多い |
| アテトーゼ型 | 大脳基底核（核黄疸など） | 不随意運動が主症状・原始反射が残存しやすい |
| 失調型 | 小脳 | 協調運動障害・動揺性 |
| 混合型 | 複合 | 安静時は筋緊張低下、動作時に亢進する例など |
「不随意運動＝大脳基底核＝アテトーゼ型」が鉄則。視覚障害・歩行障害は両型に共通しうるのでアテトーゼ型に特徴的とはいえず、知的障害・てんかんはむしろ痙直型で多い。
脳性麻痺児の粗大運動をレベルⅠ〜Ⅴの5段階に分類する。数字が大きいほど重度。年齢帯ごとに基準が記述され、12〜18歳帯を加えた拡張改訂版がGMFCS-E&R。判定の決め手は「何で移動するか」と「座位の自立度」の2つ。
| レベル | 移動（6〜12歳の像） | 階段・座位 |
|---|---|---|
| Ⅰ | 制限なく歩行。走行・跳躍も可能（速度・バランスに制限） | 階段は手すりなしで昇降 |
| Ⅱ | 装具・歩行補助具なしで歩行。長距離・不整地・狭所・人混みで制限や介助 | 階段は手すりを使用。走行・跳躍は困難 |
| Ⅲ | 手に持つ移動器具（杖・ロフストランド杖・歩行器）で歩行。長距離・屋外は車椅子を自走 | 不整地・階段は介助か車椅子。座位は自立 |
| Ⅳ | 自力歩行は実用的でない。移動は介助または電動車椅子（自立操作可）。歩行器歩行は介助下で短距離のみ | 座位保持に体幹支持が必要（通常の椅子では保持できない） |
| Ⅴ | 手動車椅子で移送される。自力移動が著しく制限 | 頭部・体幹の抗重力保持が困難。寝返り・四つ這いも難しい |
境界の見分け Ⅰ／Ⅱ＝階段で手すりが要るか（走行・跳躍の可否）／Ⅱ／Ⅲ＝手に持つ移動器具が要るか／Ⅲ／Ⅳ＝座位が自立しているか・移動が車椅子主体か／Ⅳ／Ⅴ＝電動車椅子を自立操作できるか。
| 記述 | レベル |
|---|---|
| ロフストランド杖など手に持つ移動器具で歩行可能 | Ⅲ |
| 歩行補助具なしで屋外歩行可能。階段昇降で手すりが必要 | Ⅱ |
| 階段で手すりを要し、長距離歩行や狭所で介助が必要 | Ⅱ |
| 床上座位は体幹が崩れて保持できず、立位・移乗は介助。屋内は歩行器で介助下に10m。屋外は手動車椅子で移送か電動車椅子を自立操作 | Ⅳ |
組合せ問題の定番誤答。「Ⅰ―階段で手すり使用」は誤り→手すり使用はⅡ。「Ⅲ―不整地の歩行」は誤り→Ⅲは不整地・階段が制限され介助か車椅子。「Ⅳ―通常の椅子で座位保持」は誤り→Ⅳは座位に支持が要る。「Ⅴ―寝返り可能／四つ這い移動可能」は誤り→Ⅴは抗重力保持そのものが困難。正しい組合せはⅡ―装具なしで歩行。
| 状態 | 優先する介入 | 不適切な介入とその理由 |
|---|---|---|
| 痙直型・レベルⅡ | 歩行補助具なしでの歩行練習（今ある能力を伸ばす） | 車椅子駆動練習・スタンディングボードはⅣ〜Ⅴ向けで過剰／割り座（W座り）は股関節内旋・内転を助長し痙直型では避ける／バニーホッピングは異常パターンを助長 |
| 痙直型両麻痺・レベルⅢで立位が体幹前傾＋上肢もたれ | 体幹筋の同時収縮を促す（近位・体幹の安定が先、遠位の運動は後） | 上肢支持能力の強化は依存姿勢を固定化／介助量を減らすのは基盤不足で転倒・代償を助長／長下肢装具は過剰制動／選択的後根切断術は重度痙縮への最終手段 |
| レベルⅢで車椅子駆動が自立 | 駆動を妨げない設定。フットサポートはスイングアウト式で足元を開放し移乗を容易にする | ヘッドサポート・リクライニングは過剰サポート／背もたれを肩まで上げると上肢駆動を妨げる（低めが適切）／座面を高くすると足が床に届かず駆動・移乗が困難 |
| 2歳台・全身の筋緊張低下、両上肢支持で座位1分、移動はずり這い、ADL全介助 | 座位保持装置（体幹を支えて座位を安定させ、上肢の使用とADLにつなぐ） | 歩行器・靴型装具は歩行獲得の見通しが立たない段階で早すぎる／電動車椅子・普通型車椅子は座位が不安定な段階では支持不足 |
小児の補装具選択は発達段階を最優先。座位・体幹の安定が確立してから移動手段を検討する順序。自立度が高いほど装備は減らし、重度になるほど座位保持装置・ヘッドサポート・ティルトを足していく。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 対象 | 主に脳性麻痺。二分脊椎のための尺度ではない。年齢で対象を限定せず運動機能レベルで評価する |
| 構成 | 5領域88項目＝A臥位と寝返り／B座位／C四つ這いと膝立ち／D立位／E歩行・走行・ジャンプ |
| 採点 | 各項目0〜3の4段階（0：着手なし 1：開始 2：部分的達成 3：完全達成） |
| 基準 | 健常5歳児なら全項目を達成できるように構成 |
| 性格 | 粗大運動「能力」の評価尺度。定型発達と照合する発達検査ではない。経時的変化への反応性が高い |
| 評価しないもの | セルフケアは含まない（セルフケアはPEDI・WeeFIMが扱う）／認知機能も評価しない |
| GMFM-88 | GMFM-66 | |
|---|---|---|
| 項目数 | 88項目 | 66項目 |
| 尺度水準 | 順序尺度的（％で表す） | Rasch分析で重みづけした間隔尺度 |
| Item Map | ― | 作成できる。項目を難易度順に配列し、次に獲得すべき能力を予測・検討できる |
頻出の誤り。「各項目は0〜4の5段階」→ 正しくは0〜3の4段階。「4領域88項目」→ 正しくは5領域88項目。「健常3歳児で達成可能」→ 正しくは5歳児。「標準化された発達評価である」→ 発達評価ではなく運動能力の評価。「GMFM-88は間隔尺度」→ 間隔尺度はGMFM-66。「Item Mapで認知機能を判定できる」→ 認知機能は判定できない。
GMFMとGMFCSの区別が最頻出 GMFM＝粗大運動能力を点数化する評価尺度／GMFCS＝重症度をレベルⅠ〜Ⅴに分類する分類システム。「重症度をⅠ〜Ⅴに分類する」という記述をGMFMの説明として出す引っかけが繰り返し出題される。
| 略称 | 正式名・内容 | 対象 |
|---|---|---|
| GMFCS | 粗大運動能力分類システム（Ⅰ〜Ⅴ） | 脳性麻痺児 |
| GMFM | 粗大運動能力尺度（88項目・点数化） | 脳性麻痺児 |
| PEDI／WeeFIM | セルフケア・ADLの評価 | 小児全般 |
| NIHSS | 急性期の神経学的欠損度（0〜42点） | 脳卒中 |
| SIAS | 運動・感覚など身体機能の総合評価 | 脳卒中（回復期以降） |
| UPDRS | 統一パーキンソン病評価尺度 | パーキンソン病 |
| MMPI | ミネソタ多面人格目録（心理検査） | 人格・精神状態（身体機能ではない） |
脳卒中の身体機能評価として選ぶのはNIHSSとSIAS。GMFCSは脳性麻痺児用、UPDRSはパーキンソン病用、MMPIは心理検査で身体機能評価ではない。発達検査はデンバーⅡ・遠城寺式・新版K式で、これらもGMFM／GMFCSとは別物。
「学級編成人数は10名以上である」は誤り。正しくは最大10名以下（知的障害対象は6名以下）。少人数編成できめ細かい指導を行うのが原則。