第4章｜ADL・QOLの評価
評価・検査 第4章
4-1 ADLとIADL — 概念・階層・境界
ADL（日常生活活動・基本的日常生活活動＝BADL）は、食事・整容・更衣・入浴・排泄・移動／移乗など自分の身体に対して直接行う身辺動作。IADL（手段的日常生活活動）は、調理・買い物・掃除・洗濯・金銭（家計）管理・服薬管理・交通機関の利用・電話など、道具や社会資源を使って地域で暮らすための高次の活動。
ADLの性質（概念問題で問われる点）
- 環境要因の影響を受ける。同じ身体機能でも住宅改修・福祉用具・介助体制が整えば自立度は上がる。
- 階層は ADLが基礎、IADLが発展概念。逆（IADLが基礎）ではない。
- ICFの「生活機能」＝心身機能・身体構造／活動／参加のほうが包括的で、ADLはその中の「活動」に相当する下位概念。
- ADLの概念は1940〜60年代に形成された。WHOが2000年代初頭に定義したものではない（ICFの採択が2001年なだけ）。
- IADLの自立度は独居の可否・社会復帰の可否を判断する指標になる。
ADL／IADLの振り分け（出題される具体例）
| ADL（BADL） | IADL |
|---|
| 顔を洗う・化粧・髭を剃る・髪を洗う（整容・清潔） | 食事の準備（調理） |
| 靴下をはく・義足の装着（更衣） | 掃除・家屋維持 |
| 寝返り・起き上がり（起居） | 洗濯 |
| 階段昇降・歩行器を使用した歩行（移動） | 買い物 |
| 車椅子からベッドへの移乗（移乗） | 家計管理・金銭管理 |
| 入浴・シャワーを浴びる | 服薬管理 |
| 排泄・排泄コントロール | バスなど交通機関の利用 |
| 食事（食べる動作そのもの） | 電話をかける |
見分け方＝「道具・お金・外出・家事」が絡めばIADL／「自分の身体に直接する動作」はADL。階段昇降・歩行器歩行・義足装着はIADLではない（移動・更衣というADL）。
4-2 IADLの評価尺度 — Lawton・老研式・基本チェックリスト
Lawton のIADLスケール（8項目）
電話／買い物／食事の準備／家事（家屋維持）／洗濯／移動（交通機関の利用）／服薬管理／金銭（家計）管理の8項目。
含まれないのは 意思疎通（コミュニケーション）・階段昇降・排泄コントロール。階段昇降と排泄コントロールは基本的ADL、意思疎通はそもそもIADLスケールの項目にない。
老研式活動能力指標（13項目・3領域）
| 領域 | 質問項目 |
|---|
| 手段的ADL（5） | バスや電車を使って1人で外出できますか／日用品の買物ができますか／自分で食事の用意ができますか／請求書の支払いができますか／預貯金の出し入れができますか |
| 知的能動性（4） | 年金などの書類が書けますか／新聞を読んでいますか／本や雑誌を読んでいますか／健康についての記事や番組に関心がありますか |
| 社会的役割（4） | 友達の家を訪ねることがありますか／家族や友達の相談にのることがありますか／病人を見舞うことがありますか／若い人に自分から話しかけることがありますか |
「年金などの書類が書けますか」は書類作成＝知的能動性に分類される。手段的ADLではない。「読む・関心をもつ」系はすべて知的能動性、「相談・訪問・見舞い」系は社会的役割。
介護予防事業の基本チェックリスト（25項目）
領域＝手段的ADLを含む生活機能・運動器・栄養・口腔・閉じこもり・認知機能・うつ。運動器の5項目は次のとおり。
- 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
- 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
- 15分くらい続けて歩いていますか
- この1年間に転んだことがありますか
- 転倒に対する不安は大きいですか
「何もつかまらずに床から立ち上がっていますか」は基本チェックリストに存在しない → 正しくは「椅子から立ち上がる」。床か椅子かを入れ替えるひっかけが出る。
4-3 Barthel Index — 10項目と配点
| 項目 | 満点 | 段階 |
|---|
| 移乗（車椅子↔ベッド） | 15 | 15自立／10最小介助・監視／5座位保持可だが多大介助／0不能 |
| 移動（歩行） | 15 | 15自立45m以上／10介助で45m以上／5歩行不能だが車椅子で45m以上駆動／0不能 |
| 食事 | 10 | 10自立（自助具可）／5部分介助（食物を切ってもらう等）／0全介助 |
| トイレ動作 | 10 | 10自立／5部分介助／0全介助 |
| 更衣（着替え） | 10 | 10自立／5部分介助／0全介助 |
| 階段昇降 | 10 | 10自立／5介助・監視／0不能 |
| 排便コントロール | 10 | 10失禁なし／5時々失敗／0全介助・失禁 |
| 排尿コントロール | 10 | 10失禁なし／5時々失敗／0全介助・失禁 |
| 整容 | 5 | 5自立／0要介助の2段階のみ |
| 入浴 | 5 | 5自立／0要介助の2段階のみ |
10項目・満点100点。15点満点は移乗と移動の2つだけ／自立5点の2項目は整容と入浴だけ（覚え方＝洗面とお風呂は5点）。残り6項目は自立10点。自立の得点は項目により5・10・15であって「7点」ではない。
採点の約束ごと
- 歩行は平地歩行が対象。坂道歩行は含まない。
- トイレ動作にはトイレの出入り・衣服の着脱・後始末を含む。
- 移乗には車椅子をベッドに近づける等の車椅子操作を含む。
- 食事は自助具（先割れスプーン等）を使っても自立していれば満点10点。補助具なしで評価するのではない。
- BIは基本的ADLの10項目のみ。「食事の支度」などIADL項目は含まない。
- 100点でも保証されるのは基本的ADLの自立だけで、IADL・社会生活に支障がないことは意味しない。
4-4 Barthel Index — 症例採点の実際
計算問題は10項目を縦に書き出し、下の判定ルールを機械的に当てるとミスが減る。
| 記述 | 点 |
|---|
| 自助具・先割れスプーンを使って自分で食べる | 食事10 |
| 食物を細かく刻んでもらえば食べられる（＝切る介助が要る） | 食事5 |
| 移乗に見守り・監視が必要 | 移乗10（15ではない） |
| 移乗は自力でできる | 移乗15 |
| 歩けないが車椅子を自力で45m以上駆動できる | 移動5 |
| 介助されて45m未満しか歩けず、車椅子駆動距離の記載もない | 移動0 |
| 排便・排尿が時々失禁 | 各5 |
| 洗体やシャワーに介助が要る | 入浴0（5か0の2択） |
| 下衣の上げ下げに介助が要る | 更衣5・トイレ動作5 |
| 階段昇降が部分介助 | 階段5 |
「10点と評価される項目はどれか」型では、見守りレベルの移乗＝10点が答えになりやすい。同じ症例で入浴0・トイレ動作5・移動5（車椅子）・食事5（刻み食）と、他項目が10点にならないことを併せて確認する。
歩行器を使って45m以上歩けるケースは、自立15点とみるか歩行補助具ゆえ介助相当10点とみるかで解釈が割れ、国試で90点と95点の複数正答が認められた例がある。「歩行器＝必ず15点」と断定しない。
4-5 FIM — 18項目の構成
| 区分 | 項目 |
|---|
| セルフケア（6） | 食事／整容／清拭（入浴）／更衣・上半身／更衣・下半身／トイレ動作 |
| 排泄管理（2） | 排尿管理／排便管理 |
| 移乗（3） | ベッド・椅子・車椅子／トイレ／浴槽・シャワー |
| 移動（2） | 歩行・車椅子／階段 |
| 認知（5） | 理解／表出／社会的交流／問題解決／記憶 |
- 運動13項目＋認知5項目＝18項目。運動13×7＝91点、認知5×7＝35点、合計126点満点。
- 全項目が全介助でも1点は付くので最低点は18点。0点にはならない。
- 更衣は上半身と下半身を分けて2項目として評価する。
- FIMは「している（実際に行っている）ADL」を評価する。「できるADL」ではない。
見当識はFIMの認知項目に含まれない → 認知5項目は理解・表出・社会的交流・問題解決・記憶。認知項目の完全自立は5×7＝35点で、42点ではない。
FIMのトイレ動作の中身
評価するのは①下衣の上げ下げ ②排泄後の清拭 ③生理用具の使用の3要素のみ。
「トイレに近づく」は移動項目、「便器に移乗する」は移乗（トイレ）項目で別に採点する。「トイレのドアを閉める」はFIMの評価要素に入っていない。
4-6 FIM — 7段階の判定と得点計算
| 点 | レベル | 内容 |
|---|
| 7 | 完全自立 | 補助具なし・時間内・安全に遂行 |
| 6 | 修正自立 | 補助具／装具使用・時間がかかる・安全性への配慮が必要 |
| 5 | 監視・準備 | 見守り・指示・準備のみ（手は出さない） |
| 4 | 最小介助 | 患者が75％以上を行う |
| 3 | 中等度介助 | 患者が50％以上75％未満 |
| 2 | 最大介助 | 患者が25％以上50％未満 |
| 1 | 全介助 | 患者が25％未満 |
5点以上＝介助者不要／4点以下＝介助者必要が境界線。杖・装具を使って自立＝6点（修正自立）、見守りが必要＝5点。この2つが最頻出のひっかけ。
「補装具・杖を使用して自立していれば完全自立」は誤り → 修正自立6点。「時間をかけても1人でできれば完全自立」も誤り → 時間延長は6点。「見守りが必要なら4点」も誤り → 5点。
得点計算
減点は満点7点との差で数える。補助具使用の修正自立は1項目あたり1点減。
- 例：歩行・車椅子と階段の2項目がT字杖使用で自立、他16項目は補助具なし自立 → 126−（1点×2項目）＝124点。
- 2点減×2項目と数えて122点としない。7→6は1点減。
Barthel IndexとFIMの対比
| Barthel Index | FIM |
|---|
| 項目数 | 10（運動のみ） | 18（運動13＋認知5） |
| 満点／最低点 | 100／0 | 126／18 |
| 段階 | 0・5・10・15 | 1〜7の7段階 |
| 認知項目 | なし | あり |
| 更衣 | 1項目 | 上下2項目 |
| 介助量の細かさ | 粗い（自立か介助か） | 細かい（％で刻む） |
4-7 小児のADL評価 — WeeFIM と PEDI
| WeeFIM | PEDI |
|---|
| 正式名 | 小児版FIM | 小児の能力低下評価法 |
| 対象年齢 | 生後6か月〜（発達に遅れがあれば18歳まで） | 生後6か月〜7歳6か月 |
| 領域 | FIMと同じ18項目 | セルフケア／移動／社会的機能の3領域 |
| 評価の側面 | 介助量（7段階） | 機能的スキル／介護者による援助／調整・改造（補装具）の3側面 |
| 項目数・所要時間 | 18項目・簡便 | 197項目・WeeFIMより多く時間がかかる |
| 機能的スキルの採点 | — | できる1／できない0の2件法（0〜3の4段階ではない） |
- PEDIは脳性麻痺・二分脊椎など発達障害児に広く用いる。対象外ではない。
- PEDIは補装具・環境調整の使用（改造）まで評価できるのが特徴。
- PEDIに社会的機能は含まれる（3領域の1つ）。
PEDI・WeeFIMとも出生直後からは使えない → 開始はいずれも生後6か月から。
4-8 QOL・主観的幸福感の評価
SF-36
- 健康関連QOL（HRQOL）を測る包括的（疾患非特異的）尺度。36項目・8つの下位尺度（身体機能／日常役割機能・身体／体の痛み／全体的健康感／活力／社会生活機能／日常役割機能・精神／心の健康）。
- 本人が回答する主観的（自己記入式）指標。客観的指標ではない。
- 疾患を問わず使え、健常高齢者も対象になる。統合失調症・腰痛など疾患横断的に使用可。
- 治療・介入効果のアウトカム指標として国際的に用いられる。
- 効用値は算出しない。効用値を出すのはEQ-5D・HUIなど選好度ベースの尺度。
- 下位尺度は4つでも5つでもなく8つ。IADLの指標でもない。
- 測っているのは健康状態・機能制限・心身の状態であって、生活への満足感そのものではない。
「全般的に主観的満足感を評価する」は誤り → SF-36が評価するのは健康関連QOL（身体機能・役割機能・痛み・活力・心の健康など8領域）。主観的満足感（モラール・幸福感）を測るのはPGCモラールスケールなど別系統の尺度。「自己記入式だから主観的」であることと「満足感を測る」ことは別物で、この2つを重ねて読ませるのが定番のひっかけ。
目的別に尺度を切り分ける
| 尺度 | 測るもの |
|---|
| SF-36・EQ-5D・WHOQOL | 包括的な健康関連QOL |
| PGCモラールスケール改訂版 | 高齢者の主観的幸福感（モラール） |
| 老研式活動能力指標 | IADL・高次生活機能（幸福感ではない） |
| Katz Index | ADL6項目（入浴・更衣・トイレ動作など）の自立度 |
| Barthel Index・FIM | ADLの自立度・介助量 |
| FACT | がん患者のQOL |
| CFS〈cancer fatigue scale〉 | がん関連疲労 |
| PPI〈palliative prognostic index〉 | 緩和ケアでの予後予測 |
| TNM分類 | がんの病期（活動能力ではない） |
| RDQ | 腰痛による生活の支障度（疾患特異的） |
| SFS〈Social Functioning Scale〉 | 社会機能・生活技能 |
| BPRS | 精神症状の重症度 |
| NEO-PI-R | パーソナリティ（ビッグファイブ） |
| ESCROW Profile | 社会的不利（環境・家族支援など5項目） |
4-9 ADL以外の評価尺度との識別
| 尺度 | 測るもの・数値 |
|---|
| BBS（FBS） | バランス（平衡機能）。14項目56点満点。体格ではない |
| MMSE・HDS-R | 認知機能。30点満点。平衡機能ではない |
| NRS | 疼痛。0〜10の数値で回答 |
| VAS | 疼痛。10cmの直線上に印をつける。認知機能ではない |
| NIHSS | 脳卒中の急性期重症度。意識・注視・視野・麻痺・失調・感覚に加え言語（失語）・構音・消去／無視＝高次脳機能を含む。関節可動域は含まない |
| SIAS | 脳卒中の包括的機能評価。運動・感覚・筋緊張・ROMに加え体幹機能（腹筋力・垂直性）・視空間認知を含む |
| FMA（Fugl-Meyer Assessment） | 運動機能・バランス・感覚・ROM／疼痛。歩行速度もADLも含まない |
| mRS | 生活自立度・障害度を0〜6で表す。バランス機能の項目はない |
| JSS | 脳卒中の神経学的重症度。ADLは含まない |
| MAS（Modified Ashworth Scale） | 筋緊張（痙縮） |
| Motricity Index | 上下肢の筋力（運動麻痺） |
| KPS | がん患者の全身状態（PS）を0〜100％。周術期の活動能力評価にも使う |
| ECOG-PS | がん患者のPSを0〜4の5段階で評価 |
| MRC sum score | 左右の6筋群（肩外転・肘屈曲・手関節背屈・股屈曲・膝伸展・足背屈）＝12筋群をMMT0〜5で採点し0〜60点。48点未満でICU-AW |
| TMT | 注意機能・遂行機能（QOL尺度ではない） |
高次脳機能の項目を含むADL・脳卒中尺度＝NIHSS（失語・消去／無視）とFIMの認知5項目。Barthel Index・FMA・MAS・Motricity Indexには高次脳機能の項目がない。
入院関連能力低下〈HAD〉はADL低下の概念なのでBarthel IndexやFIMで評価し、MRC sum scoreでは測らない。
UPDRS（パーキンソン病）の4部構成
| Part | 内容 | 例 |
|---|
| I | 精神・行動・気分（非運動症状） | 意欲低下・幻覚 |
| II | 日常生活動作の経験（患者の自己報告） | 嚥下・寝返り・転倒・歩行中のすくみ |
| III | 運動能力検査（検者が診察して観察） | 固縮・安静時振戦・無動・姿勢反射障害 |
| IV | 運動合併症 | ジスキネジア・wearing off |
Part IIとPart IIIの切り分けが問われる。患者が生活の困りごととして申告するもの（嚥下・寝返り・転倒・すくみ）はPart II、検者が他動的に動かして取る所見（固縮）はPart III。