第1章｜評価（病巣・症状と評価尺度）
脳卒中 第1章
1-1 病巣・血管と症状、画像の読み方
症状から病巣と責任血管を逆算するのが出発点。麻痺の分布と随伴症状の組で決める。
| 責任血管 | 主な症状 |
|---|
| 中大脳動脈（MCA） | 対側の上肢・顔面優位の片麻痺、感覚障害。優位半球で失語、劣位半球で半側空間無視 |
| 前大脳動脈（ACA） | 対側の下肢優位の麻痺。前頭葉症状・尿失禁 |
| 後大脳動脈（PCA） | 対側の同名半盲（後頭葉）、視床の障害 |
| 椎骨脳底動脈系 | めまい・複視・失調・構音障害・嚥下障害、交代性麻痺 |
| 内頸動脈 | MCA＋ACA領域の広範な障害。同側の一過性黒内障は内頸動脈系の虚血のサイン |
部位別の症状
| 部位 | 特徴 |
|---|
| 内包後脚 | 皮質脊髄路と感覚路が密集。小さな病巣でも対側の運動・感覚障害 |
| 放線冠 | 側脳室体部の外側の白質。ラクナ梗塞の好発部位 |
| 被殻出血 | 内包への圧迫で対側片麻痺・感覚障害。眼は病巣側へ共同偏視 |
| 視床出血 | 重度の感覚障害（深部覚も）。麻痺は比較的軽いことがある。視床痛 |
| 小脳 | 同側の運動失調・構音障害・眼振。運動麻痺は出ない。歯状核の障害は協調運動障害 |
| 後頭葉 | 同名半盲 |
Wallenberg症候群（延髄外側症候群）
- 責任血管＝椎骨動脈・後下小脳動脈（PICA）。
- 病巣と同側：顔面の温痛覚障害、Horner症候群、小脳性運動失調、疑核障害による嚥下障害・嗄声。
- 病巣と対側：頸部以下の体幹・四肢の温痛覚障害。
- 深部感覚（内側毛帯）と運動麻痺は原則保たれる。
- 嚥下は咽頭期の障害。食道入口部の開大不全が中心。
画像の読み方
- CT・MRIの水平断は画像の左＝患者の右（足側から見上げる向き）。
- CTで出血は高吸収（白）、梗塞は時間がたつと低吸収（黒）。
- MRIの拡散強調像（DWI）の高信号＝急性期の梗塞。
- MRAは血管の描出。途絶・狭窄から責任血管を読む。
その他の病型
- 一過性脳虚血発作（TIA）：症状が完全に消失する。脳梗塞の前ぶれとして扱う。
- くも膜下出血（SAH）：後に正常圧水頭症を起こしうる。三徴＝歩行障害・認知障害・尿失禁（排尿障害）。
小脳病変で「片麻痺」を選ばない。小脳は同側の失調、運動麻痺なし。
1-2 Brunnstromステージと共同運動・痙性肢位
回復段階をⅠ〜Ⅵで表す。弛緩→連合反応→共同運動→分離運動の順に進む。
| ステージ | 状態 |
|---|
| Ⅰ | 随意運動なし。弛緩性 |
| Ⅱ | 連合反応・わずかな共同運動。痙縮が出はじめる |
| Ⅲ | 随意的な共同運動。痙縮が最も強い |
| Ⅳ | 共同運動から一部分離 |
| Ⅴ | 分離運動がさらに可能 |
| Ⅵ | ほぼ正常に近い分離運動・協調 |
- 連合反応は共同運動より先に出る。
- 発症直後は弛緩性麻痺。その後に痙縮が出てくる。
- 回復は一般に近位から遠位へ。
下肢の判定課題
| ステージ | 課題 |
|---|
| Ⅳ | 座位で膝を90°以上屈曲して足を後ろへ引く／座位で踵を床につけたまま足関節背屈 |
| Ⅴ | 立位で股伸展位のまま膝屈曲／立位で膝伸展位のまま足関節背屈（踵を前に出して） |
| Ⅵ | 立位で骨盤挙上の範囲を超える股外転／座位で下腿の内旋・外旋（足の内がえし・外がえしを伴う） |
上肢の判定課題
| ステージ | 課題 |
|---|
| Ⅳ | 手を腰の後ろへ／肘伸展位で肩90°屈曲（前方挙上）／肘90°屈曲位で前腕回内外 |
| Ⅴ | 肘伸展位で肩90°外転（横挙上）／肘伸展位で上肢を頭上へ挙上／肘伸展位で前腕回内外 |
| Ⅵ | 各関節の分離運動がほぼ自由。速さ・協調も正常に近い |
共同運動のパターン
| 屈曲共同運動 | 伸展共同運動 |
|---|
| 上肢 | 肩甲帯挙上・後退、肩屈曲・外転・外旋、肘屈曲、前腕回外 | 肩甲帯前方突出、肩伸展・内転・内旋、肘伸展、前腕回内 |
| 下肢 | 股屈曲・外転・外旋、膝屈曲、足背屈・内がえし | 股伸展・内転・内旋、膝伸展、足底屈・内がえし |
- 上肢は屈曲共同運動が優位になりやすい。拮抗する上腕三頭筋（肘伸展）の促通が課題になる。
Wernicke-Mann肢位
- 上肢＝屈曲：肩内転・内旋、肘屈曲、前腕回内、手関節・手指屈曲。
- 下肢＝伸展：股・膝伸展、足関節は内反尖足。
「上肢は曲がり、下肢は伸びる」。下肢が伸びるから遊脚で分回し歩行になる。
膝の肢位で背屈角度が変わるときは他動か自動かを分けて読む。膝伸展位で他動背屈だけが小さい＝二関節筋（腓腹筋）の短縮。膝屈曲位では他動・自動とも出るのに、膝伸展位で自動背屈だけが他動より落ちる＝下肢伸展共同運動（足は底屈）から抜け出せない分離運動の障害。分離が悪いと、背屈は膝屈曲と一緒にしか出ない（屈曲共同運動）。
1-3 総合評価尺度（SIAS・FMA・NIHSS・mRS・JSS・GCS）
脳卒中専用の尺度は「何を含み、何を含まないか」で問われる。
| 尺度 | 目的 | 特徴 |
|---|
| SIAS（脳卒中機能障害評価法） | 機能障害の総合評価 | 運動・筋緊張・感覚・ROM・疼痛・体幹・視空間・言語・非麻痺側機能まで含む |
| Fugl-Meyer Assessment（FMA） | 運動機能中心の機能障害評価 | 各項目0・1・2の3段階。合計226点。Brunnstromの回復段階の考えが土台 |
| NIHSS | 急性期の神経学的重症度 | 0〜42点。高いほど重症 |
| mRS（修正Rankinスケール） | 全体の障害度・転帰 | 0＝症状なし〜5＝寝たきり、6＝死亡 |
| JSS（日本脳卒中学会スケール） | 神経症状の重症度 | ADLやROMは含まない |
| GCS・JCS | 意識障害 | GCSは開眼・言語・運動の合計 |
SIASの中身
| 領域 | 項目 |
|---|
| 麻痺側運動機能 | 上肢：膝・口テスト（麻痺側の手を非麻痺側の膝から口へ）、手指テスト／下肢：股屈曲テスト（座位保持は介助してよい）、膝伸展テスト、足パット・テスト |
| 筋緊張 | 上下肢の筋緊張・腱反射 |
| 感覚 | 触覚（上肢は手掌）、位置覚 |
| 関節可動域 | 上肢＝肩関節外転、下肢＝足関節背屈 |
| 疼痛 | 脳卒中に由来する疼痛 |
| 体幹機能 | 腹筋力、垂直性テスト |
| 高次脳機能 | 視空間認知、言語機能 |
| 非麻痺側機能 | 握力、大腿四頭筋筋力 |
SIASに意識レベル・痛覚・病的反射は入らない。FMAにADL・歩行速度は入らない。NIHSSに腱反射・歩行・バランス・ROMは入らない。
NIHSSの項目
- 意識（水準・質問・命令）、最良の注視、視野、顔面麻痺。
- 上肢・下肢の運動、運動失調、感覚。
- 最良の言語、構音障害、消去現象と注意障害（無視）。
FMAの中身
- 上肢・下肢の運動機能（反射・共同運動・分離運動・協調性）、バランス、感覚（軽い触覚と位置覚）、他動ROMと関節痛。
脳卒中の尺度でないもの：GMFCS（脳性麻痺の粗大運動）、UPDRS（Parkinson病）、MMPI（性格検査）。
1-4 筋緊張・感覚・筋力・ROMの検査手技
Modified Ashworth Scale（MAS）
| 段階 | 他動運動時の抵抗 |
|---|
| 0 | 筋緊張の増加なし |
| 1 | 軽度の増加。引っかかりと消失、または最終域でわずかな抵抗 |
| 1+ | 軽度の増加。引っかかり（catch）の後、残りの範囲の半分以下でわずかな抵抗 |
| 2 | ほぼ全可動域で抵抗が増すが、他動運動は容易 |
| 3 | かなりの増加。他動運動は困難 |
| 4 | 屈曲・伸展で固まっている |
感覚検査
- 位置覚：麻痺側の肢位を検査者が他動的に作り、閉眼で非麻痺側に同じ肢位をとらせる（模倣）。
- 運動覚：他動で動かした方向（上・下）を答えさせる。
- 母指探し試験：麻痺側の母指を非麻痺側の手でつかむ。言語指示が通りにくい場合にも使える。
- Barré徴候は軽い運動麻痺の検査。感覚の検査ではない。
MMT・ROMの手技
- 肩屈曲（段階3以上）：座位、前腕回内位で90°まで挙上。段階4・5は上腕遠位部に下向きの抵抗。肘屈曲・肩甲帯挙上などの代償を確認する。
- 肩外転ROM：基本軸は肩峰を通る床への垂直線、移動軸は上腕骨。90°以上では前腕を回外させる。体幹の側屈で代償させない。
- 足関節背屈ROM：膝屈曲位と膝伸展位で、他動と自動を分けて比べる（読み方は下の表）。
| 背屈ROMの所見 | 解釈 |
|---|
| 膝伸展位でだけ他動背屈が制限される | 腓腹筋（二関節筋）の短縮 |
| 膝の肢位に関係なく他動背屈が制限される | ヒラメ筋（単関節筋）の短縮や足関節そのものの制限 |
| 他動と自動が一致する | その肢位での随意性・筋力は保たれている |
| 膝屈曲位では自動も出るのに、膝伸展位で自動背屈だけが落ちる | 伸展共同運動の影響＝分離運動の障害（膝屈曲位で自動背屈できていれば背屈筋の筋力は保たれている） |
共同運動が残る段階（おおむねステージⅣ以下）では随意性が低く、MMTは本来の筋力評価として使いにくい。分離の程度はBrunnstromステージやSIASで見る。ステージⅥなど分離運動が完成した段階ではMMTで評価できる（肘屈曲などの代償が出ないことを確認する）。
1-5 高次脳機能障害の評価と見分け方
半球と症状
| 病巣 | 主な症状 |
|---|
| 右半球（劣位） | 左半側空間無視、病態失認、着衣失行、pusher現象、構成障害 |
| 左半球（優位） | 失語、観念失行・観念運動失行、Gerstmann症候群（手指失認・左右障害・失算・失書） |
| 前頭葉 | 遂行機能障害、脱抑制、発動性低下、行為の段取りの障害 |
| 左後頭葉＋脳梁膨大 | 純粋失読 |
評価法
| 障害 | 評価法 |
|---|
| 半側空間無視 | BIT（行動性無視検査）、線分抹消試験、線分二等分試験、模写 |
| pusher現象 | SCP（Scale for Contraversive Pushing）、BLS |
| 失語 | SLTA（標準失語症検査）、WAB |
| 遂行機能・前頭葉 | FAB、WCST（ウィスコンシンカード分類検査）、BADS |
| 注意 | TMT、Stroopテスト、かな拾いテスト |
| 知能 | WAIS |
| 認知症のスクリーニング | MMSE、HDS-R |
失行の型
- 観念失行：道具の使い方・行為の順序を誤る（歯ブラシで髪をとかすなど）。
- 観念運動失行：自然な場面ではできるのに、口頭命令や模倣ではできない（バイバイ・敬礼など）。
- 肢節運動失行：手先の動作が拙劣。
- 構成失行：図形の模写・積み木ができない。
- 着衣失行：衣服の上下・裏表・袖を合わせられない。右頭頂葉。
失語の型
| 型 | 発話 | 理解 | 復唱 |
|---|
| Broca（運動性） | 非流暢 | 比較的良好 | 不良 |
| Wernicke（感覚性） | 流暢・錯語多い | 不良 | 不良 |
| 伝導 | 流暢・音韻性錯語 | 良好 | 特に不良 |
| 超皮質性 | 型による | 型による | 良好 |
| 健忘（失名詞） | 流暢・喚語困難 | 良好 | 良好 |
| 全失語 | ほぼ出ない | 不良 | 不良 |
- Broca失語は聴覚理解が比較的保たれ、困るのは表出。要点は表出の補助＝「はい・いいえ」で答えられる質問、ゆっくり待つ、意図を汲む（誤りを逐一直さない）。
- ジェスチャーを交えて説明するのは理解の補助。理解が保たれたBroca失語では主な対応にならない（理解が悪い型で補助として使う）。
歩行の自立を左右するのは麻痺・バランス・無視・pusher・注意など。失語は歩行自立との関連が比較的小さい。