第7章｜末梢神経麻痺・切断・スポーツ外傷

整形外科学第7章

7-1 上肢末梢神経麻痺の三大変形

橈骨・正中・尺骨の3神経それぞれに固有の変形・麻痺筋・感覚領域がある。この対応表がこの章の背骨。

障害神経	変形	麻痺する主な筋・動作	感覚障害	代表的な原因
橈骨神経	下垂手（drop hand）	手関節背屈・MP伸展・母指外転が不能	手背橈側（母指と示指の間＝タバコ窩）	上腕骨骨幹部骨折、上腕外側の長時間圧迫
正中神経	猿手	母指球筋（短母指外転筋・短母指屈筋）萎縮、母指対立が不能	掌側の母指〜環指橈側	手根管症候群、上腕骨顆上骨折
尺骨神経	鷲手	骨間筋・虫様筋（環小指）・小指球筋・母指内転筋の麻痺	環指尺側〜小指	肘部管症候群、上腕骨内側上顆部の損傷

変形の形をことばで持っておく

鷲手＝環指・小指のMP関節が過伸展し、PIP・DIP関節が屈曲した鉤爪状。母指内転筋も麻痺するのでFroment徴候が出る。
猿手＝母指球が萎縮して手掌が平坦になり、母指が手掌と同一平面に落ち込む。対立ができずつまみが崩れる。
下垂手＝手関節が背屈できず手先が垂れる。指のMP伸展・母指外転も不能。

下垂手＝橈骨／猿手＝正中／鷲手＝尺骨。神経名・変形・所見・装具の4点セットで固定する。

7-2 骨折・圧迫部位と損傷される神経

部位	損傷神経	所見
上腕骨外科頸	腋窩神経	三角筋麻痺・肩外側の感覚障害
上腕骨骨幹部（中下1/3後面の橈骨神経溝）	橈骨神経	下垂手
上腕骨顆上（小児に多い）	正中神経	猿手、Volkmann拘縮
肘内側（上腕骨内側上顆・肘部管）	尺骨神経	鷲手

上腕骨骨折の年齢と合併症

顆上骨折＝小児に多い（転倒時の伸展位受傷）。近位部骨折＝骨粗鬆症を背景に高齢者に多い。
近位部骨折の固定は下垂位・体側固定（三角巾など）が基本。外転位固定は標準ではない。
骨頭壊死が問題になるのは血行に乏しい近位部（解剖頸）。

「骨幹部骨折では骨壊死が起こりやすい」は誤り→骨幹部で問題になるのは橈骨神経麻痺。骨壊死は近位部。／「顆上骨折は高齢者に多い」「近位部骨折は小児に多い」も逆。

Saturday night palsy＝飲酒後にソファや車椅子のアームレストで上腕外側を長時間圧迫して起こる橈骨神経麻痺。高位型では長橈側手根伸筋より遠位（総指伸筋・固有示指伸筋・長母指伸筋）が麻痺して下垂手となる。

分娩麻痺（分娩時の腕神経叢麻痺）

型	高位	起こり方	肢位・所見	予後
上位型（Erb麻痺・Erb-Duchenne型）	C5・C6	頭位分娩の肩甲難産で頸部が側屈・伸展され、上位の神経叢が牽引される	肩内転・内旋、肘伸展、前腕回内、手関節屈曲＝ウェイターのチップ肢位。Moro反射は患側で消失、把握反射は保たれる	最も多く、予後良好（大半が数週〜数か月で自然回復）
下位型（Klumpke麻痺）	C8・T1	上肢が頭上へ強く挙上・牽引される	手内在筋の麻痺（鷲手）。T1の交感神経障害でHorner症候群を伴うことがある	上位型より不良

危険因子＝巨大児（高出生体重児）・肩甲難産・骨盤位分娩・吸引／鉗子分娩。「低出生体重児に多い」は誤り
頭位分娩では上位型が圧倒的に多い。「頸部が伸展されて起こる」のは下位型ではなく上位型
両側例は骨盤位分娩に多く、重症例では横隔神経麻痺（C4）を合併しうる
回復を待つ間の理学療法＝拘縮予防の関節可動域運動と肢位保持

7-3 絞扼性神経障害＝トンネルと神経の対応

絞扼部位	神経	主な症候
手根管	正中神経	猿手・母指球萎縮、母指〜環指橈側のしびれ、夜間痛
Guyon管	尺骨神経	小指球・骨間筋の麻痺、小指側のしびれ
肘部管（肘頭と内側上顆の間）	尺骨神経	鷲手、小指球・骨間筋萎縮、Froment徴候
Frohseアーケード（回外筋近位縁）	後骨間神経（橈骨神経深枝）	下垂指
足根管（内果の後方）	脛骨神経	足底のしびれ・異常感覚
腓骨頭の後方	総腓骨神経	下垂足・鶏歩、足背の感覚障害
梨状筋（梨状筋下孔）	坐骨神経	下腿後面・外側〜足部の症状

組合せ問題の定番の誤り。「手根管－下垂手」（下垂手は橈骨神経）／「足根管－足背の異常感覚」（足背は浅腓骨神経、足根管は足底）／「梨状筋－下腿内側の異常感覚」（下腿内側は伏在神経）／「肘部管－涙滴徴候」（涙滴徴候は前骨間神経）はすべて誤り。

手根管の中を通るもの

通る＝正中神経＋9本の腱（浅指屈筋腱4・深指屈筋腱4・長母指屈筋腱1）。橈側手根屈筋腱も手根管を通過するものとして扱う。
通らない＝尺側手根屈筋腱（豆状骨に停止し手根管の尺側外を通る）、尺骨神経・尺骨動脈（これらはGuyon管側）。

体表から触れる位置

神経	触知部位
腕神経叢	胸鎖乳突筋の後縁（斜角筋隙）。胸骨頭と鎖骨頭の間ではない
正中神経	上腕では上腕動脈に沿い、烏口腕筋の内側を下行
尺骨神経	肘頭と上腕骨内側上顆の間（肘部管／ファニーボーン）
脛骨神経	内果とアキレス腱の間（足根管）
総腓骨神経	腓骨頭の後方〜外側
大腿神経	Scarpa三角（大腿三角）。外側から神経・動脈・静脈（NAV）の順

タバコ窩（解剖学的嗅ぎタバコ入れ）の底にあるのは橈骨動脈と舟状骨で、神経の絞扼部ではない。後骨間神経の絞扼部はFrohseアーケード。

前骨間神経麻痺と後骨間神経麻痺

前骨間神経＝正中神経の運動枝。長母指屈筋と示指の深指屈筋が麻痺し、母指IP・示指DIPが屈曲できずperfect Oが作れない（涙のしずく／tear drop徴候）。母指と示指のつまみが困難。
後骨間神経＝橈骨神経の深枝。指伸筋が麻痺して下垂指（中・環・小指の伸展困難）。長橈側手根伸筋は分岐前で温存されるため手関節背屈は保たれる。
共通点＝どちらも純粋な運動神経で感覚は正常。「つまみ困難」は前骨間だけ、「指の伸展困難」は後骨間だけで、共通項ではない。

胸郭出口症候群 — 狭くなる場所は3か所

腕神経叢と鎖骨下動静脈が胸郭の出口を通る途中で圧迫・牽引されて、上肢のしびれ・脱力・冷感が出る。成因にかかわる骨は鎖骨と第1肋骨（＋頸肋＝第7頸椎の過剰肋骨）。

絞扼部位	つくっているもの	誘発テスト
斜角筋三角	前斜角筋・中斜角筋と、底辺の第1肋骨	Adson
肋鎖間隙	鎖骨と第1肋骨の間（肋鎖症候群）	Eden
小胸筋下	小胸筋と烏口突起	Wright

胸骨・上腕骨・第1胸椎は絞扼部をつくらない（上腕骨は絞扼部より末梢）。鎖骨骨折後の変形・仮骨が原因になることはある。

なで肩の若年女性、上肢を挙げて作業する人に多い。理学療法は肩甲帯挙上筋（僧帽筋上部・肩甲挙筋）の強化と姿勢の矯正、斜角筋・小胸筋のストレッチ、重い物を持たない指導。

7-4 誘発テスト・徴候と電気生理検査

テスト・徴候	陽性となる病態	内容
Tinel徴候	末梢神経の絞扼・損傷部（手根管＝正中、肘部管＝尺骨、足根管＝脛骨）	神経の走行部を叩打すると支配領域に放散するしびれ
Phalenテスト	手根管症候群（正中神経）	手関節掌屈位の保持でしびれを誘発
Froment徴候	尺骨神経麻痺	紙をつまむと母指IPが屈曲。母指内転筋麻痺を長母指屈筋（正中神経）で代償
涙のしずく（tear drop）徴候	前骨間神経麻痺	母指と示指の輪がしずく状になる
drop armテスト	腱板断裂（棘上筋）	他動外転位から下ろせず腕が落下
Thomsenテスト	上腕骨外側上顆炎	手関節背屈への抵抗で外側上顆部に痛み
Finkelsteinテスト	de Quervain病	母指を握り込み尺屈させて誘発
Adsonテスト	胸郭出口症候群	頸部回旋・吸気で橈骨動脈拍動が減弱

「肘部管症候群でTinel徴候陰性」は誤り→肘部管部で叩打すると放散し陽性。／肘部管症候群で「Phalenテスト陽性」「示指のしびれ」「母指球筋の萎縮」「正中神経伝導速度の低下」を挙げるのはすべて手根管症候群（正中神経）の所見。／手根管症候群で「骨間筋萎縮」「小指のしびれ」「Guyon管のTinel陽性」「前腕回内時の疼痛（回内筋症候群）」を挙げるのも誤り。

末梢神経伝導検査が診断に有用なのは手根管症候群・肘部管症候群などの絞扼性ニューロパチーや多発神経炎・Guillain-Barré症候群。手根管症候群では手関節部で正中神経の伝導遅延・振幅低下を検出する。中枢疾患（Parkinson病・多系統萎縮症）、筋疾患（筋ジストロフィー→CK・筋電図・筋生検・遺伝子検査）、血管疾患（閉塞性動脈硬化症→ABI・血管造影）には用いない。

神経の徴候と紛らわしい「徴候」

徴候	示すもの
Homans徴候	足関節の背屈で腓腹部に痛み＝深部静脈血栓症（DVT）。神経障害の徴候ではない
Beevor徴候	上体を起こすと臍が頭側へ動く＝Th10前後の髄節レベルの障害（下部腹直筋の麻痺）
Froment徴候／Phalenテスト／Tinel徴候	尺骨神経麻痺／手根管症候群（正中神経）／末梢神経の損傷・絞扼部

7-5 手の感覚支配領域

掌側＝母指〜環指橈側が正中神経、環指尺側＋小指が尺骨神経。境界は環指の正中線を通るため、橈側と尺側で支配が分かれるのは環指だけ。母指・示指・中指は全体が正中神経、小指は全体が尺骨神経。
手背＝橈側（母指と示指の間＝タバコ窩周辺）が橈骨神経浅枝、尺側が尺骨神経。背側は橈骨神経が加わるため掌側と境界が異なる。
腋窩神経は上腕近位外側（肩の外側）のみ、筋皮神経は前腕外側（外側前腕皮神経）のみを支配し、どちらも手の感覚は支配しない。

掌側橈側＝正中／掌側尺側＝尺骨／手背橈側＝橈骨。上腕外側の圧迫で手背の母指・示指間がしびれれば橈骨神経麻痺。

7-6 末梢神経麻痺に対する上肢装具

麻痺	変形	装具	目的
橈骨神経	下垂手	コックアップ・スプリント、Thomas型懸垂装具、Oppenheimer型装具	手関節を背屈位に保持
橈骨神経（高位型）	下垂手＋下垂指	動的コックアップ（ばね・アウトリガー付き）	背屈保持に加えMP関節と母指の伸展を動的に補助
正中神経	猿手	短対立装具（オポーネンス・スプリント）、Rancho型長対立装具	母指を対立位に保持しつまみを補助
尺骨神経	鷲手	ナックルベンダー、虫様筋カフ	MP関節の過伸展を防ぎ屈曲方向へ補助

まぎらわしい装具の適応。手関節駆動式把持装具＝頸髄損傷（C6）でテノデーシスを利用した把持の再建。BFO（balanced forearm orthosis）＝上肢筋力低下（頸髄損傷・筋疾患）で前腕を支持し水平面の運動を補助。パンケーキ型装具・母指Z変形用スプリント＝関節リウマチ。IP関節伸展補助装具＝鷲手で問題となるMP過伸展には対応できない。

図で装具を選ぶ問題は、まず手の形から神経を決める（母指球が平坦＝正中／MP過伸展＋IP屈曲＝尺骨／手関節が垂れる＝橈骨）。次に矯正方向で装具を選ぶ（過伸展なら屈曲補助、垂れているなら伸展・背屈補助）。

7-7 切断肢と四肢長の計測

切断部位	断端長の計測起点
上腕切断	肩峰
前腕切断	上腕骨外側上顆
大腿切断・膝関節離断	坐骨結節（膝離断は会陰部でも可）
下腿切断	膝関節裂隙（膝蓋腱中央）

「上腕＝上腕骨大結節」「前腕＝肘頭」「膝関節離断＝大転子」「下腿＝膝蓋骨上縁」はいずれも誤り。上肢は肩峰・外側上顆、下肢は坐骨結節・膝関節裂隙。

大腿切断の計測

大腿長＝坐骨結節から断端末まで。軟部組織を押し上げずに測る（押し上げるのは骨長の考え方）。
機能的断端長＝会陰部から断端末まで。義足操作の力源となるてこの実効長を示す。
断端最小前後径は坐骨結節レベル（ソケット入口部）で測る。大転子レベルではない。坐骨収納型ソケットの適合の鍵。
測定肢位は立位・座位が基本で、背臥位限定ではない。

断端周径

基準点（大腿＝坐骨結節／下腿＝膝関節裂隙・膝蓋骨下縁）から一定間隔で複数点を測る。1か所だけ・最大膨隆部だけでは断端全体の変化を追えない。
断端は急速に変化するため頻回に測る（義足作製前は毎日〜週単位）。月2回では不足。
周径が安定＝断端の成熟。ソケット作製開始の目安になる。

四肢長の骨指標

計測項目	起点→終点
上肢長	肩峰外側端→橈骨茎状突起
上腕長	肩峰外側端→上腕骨外側上顆の外側突出部
前腕長	上腕骨外側上顆→橈骨茎状突起
棘果長	上前腸骨棘の最突出部→内果
転子果長	大転子の最上端部→外果

語尾のすり替えに注意。肩峰は「最前端部」ではなく外側端、上前腸骨棘は「最上端部」ではなく最突出部。腓骨頭は四肢長の標準的な指標ではない。

切断レベルと起こりやすい拘縮・変形

切断	起こりやすいもの	理由
大腿切断	股関節の屈曲・外転拘縮	内転筋の付着を失い、腸腰筋・中殿筋が残る。内転拘縮ではない
下腿切断	膝関節の屈曲拘縮	座位・車椅子で膝を曲げたままになりやすい
Syme切断	拘縮よりも断端末荷重が可能なことが特徴	踵部の厚い皮膚で断端を覆う
Chopart関節離断・Lisfranc関節離断	尖足・内反変形	腓骨筋・前脛骨筋の停止を失い、アキレス腱（下腿三頭筋）・後脛骨筋が優位になる。外反ではない

7-8 幻肢・幻肢痛と小児の切断

幻肢＝失った四肢がまだ存在するように感じる現象。手指・足趾など末梢部ほど明瞭に感じる。
成人に多く、上肢切断のほうが強い。時間とともに短縮（テレスコーピング）し、消失することもある。
術直後義肢装着法（IPOP）・リジッドドレッシングは幻肢痛の予防・軽減に有効。鏡療法も用いる。幻肢（感覚）と幻肢痛（痛み）は区別する。

「幼児の切断では強く現れる」「いったん出現した幻肢は消失しない」「上肢より下肢で強い」はいずれも誤り。すべて逆。

小児切断でよくある誤りの選択肢	正しくは
後天性切断は女児に多い	活動性の高い男児に多い
義手の装着開始は4歳ころ	座位が安定する生後6か月〜1歳前後から導入
下腿切断では外反膝変形を生じやすい	問題となるのは断端の過成長（骨棘形成・骨が皮膚を突き破る）
幻肢は成人より多い	身体図式が柔軟で成人より少ない
骨肉腫による切断は増加傾向	化学療法・患肢温存術の進歩で減少傾向

切断の原因は上肢と下肢で違う

	最も多い原因	多い人
上肢切断	外傷（機械への巻き込みなどの労働災害・交通事故）	若年〜壮年の男性
下肢切断	末梢循環障害（糖尿病・閉塞性動脈硬化症）	高齢者

上肢切断（前腕切断など）の原因として糖尿病・閉塞性動脈硬化症・閉塞性血栓血管炎（Buerger病）を選ばない。いずれも病変は下肢末梢が中心。腫瘍による切断は、患肢温存術が主流になり頻度は低い。

前腕切断の断端は長いほど前腕の回内・回外が残り、能動義手（前腕義手）で有利。

7-9 義足の足部・ソケットと歩行のエネルギー

足部	特徴・適応
SACH足	無軸で踵部にクッション。安定重視、低活動者向け
単軸足	底背屈の1軸のみ。足底接地を早く得られる
SAFE足	SACH足の改良型。内外側の動きに対応
多軸足（Greissinger足）	内外反・回旋にも対応し不整地に強い
エネルギー蓄積型（フレックス足）	板バネがたわんで弾性エネルギーを蓄え、蹴り出しで放出し推進力を得る。高活動・スポーツ用

下腿義足のソケット・懸垂	特徴と適応
PTBソケット＋カフベルト	膝蓋腱支持の標準型。簡便だがピストン運動が生じやすい
くさび付き（顆上支持）	旧来型の懸垂補助。高い懸垂性・衝撃吸収は望めない
大腿コルセット付き	膝の側方支持は強いが重く可動域を制限。膝の不安定性が強い例に限る
シリコンライナー付き	断端全面に密着し懸垂性・衝撃吸収に優れる。高活動・スポーツ復帰に最適

断端が成熟し皮膚が良好で、膝に軽度の不安定性があってもスポーツ復帰が目標ならシリコンライナー付きソケットを選ぶ。大腿コルセットは重く運動に不向き。

歩行のエネルギー消費は切断が近位ほど大きい（下腿切断＜大腿切断）。代謝指標は分母で区別する。エネルギー代謝率（RMR）＝労作代謝量÷基礎代謝量（労作代謝量＝作業時代謝量−安静時代謝量）。METs＝作業時代謝量÷安静時代謝量。RMRは基礎代謝が基準、METsは安静時が基準。

大腿義足ソケットの初期屈曲角

設定は切断側股関節の最大伸展角度に5°を加えた角度（屈曲拘縮があればその角度＋5°）
目的は股関節伸展筋（大殿筋・ハムストリングス）を伸張位において効率よく働かせること。腸腰筋のためではない
短断端ほど大きくする（屈曲拘縮が起こりやすく、てこが短い）
角度が不足すると腰椎前弯が増強する（後弯ではない）。角度が大きいと膝継手は安定方向に働く

PTBソケットの免荷部と荷重部

荷重に耐える部位の例＝膝蓋腱、脛骨内側顆（内側フレア）、脛骨と腓骨の間の骨間部、腓腹筋部（後壁）
免荷する部位の例＝腓骨頭（総腓骨神経が近い）、脛骨稜・脛骨粗面・断端末の骨突出部

Syme切断

足関節（距腿関節）レベルの離断で、脛骨・腓骨の果部を削り踵部の皮膚で覆う。足根間の切断はChopart・Lisfranc
利点＝断端末荷重が可能、膨らんだ断端を使って自己懸垂しやすい、義足歩行の能力が健常者に近い
欠点＝断端末が球状に膨らみ義足の足関節部も太くなるので外観（美容）は不良

7-10 スポーツ外傷・使いすぎ症候群

上腕骨外側上顆炎（テニス肘）

手関節伸筋腱の付着部の炎症。短橈側手根伸筋を中心とする手関節・手指伸筋群が起始する外側上顆の腱付着部症。
好発は中年（40〜50歳代）。男性優位ではなく女性にもよくみられ、高齢者に特に多いわけでもない。動作時痛が中心だが自発痛を生じることもある。
誘発＝Thomsenテスト・中指伸展テスト。
指導＝物を持ち上げるときは前腕回外位で。回内位＋手関節背屈は伸筋に負荷がかかり疼痛を誘発する。
内側上顆炎（ゴルフ肘）は屈筋群の付着部障害で、外側と対にして覚える。

投球動作の相と障害の起こる時期

相	動作	肘・肩にかかる力
①ワインドアップ	踏み出し脚を上げる	ほぼ負荷なし
②ストライド（前期コッキング）	踏み出し脚を接地するまで	肩が外転・外旋を始める
③後期コッキング	肩最大外旋位（肘は屈曲90°前後で後方に残る）	肘に最大の外反ストレス＝内側側副靱帯・回内屈筋群が最も引き伸ばされる。肩は前方不安定性・インピンジメント
④アクセラレーション（加速）	最大外旋位から急速に内旋しリリースへ	外反ストレスが続き、外側は上腕骨小頭に圧迫力
⑤リリース〜⑥フォロースルー	ボールを放し減速する	肩後方（棘下筋・小円筋）に牽引力。肘内側の張力は落ちる

肘外反ストレステストで内側に疼痛＝内側型投球障害肘。痛みが出る動作を図から選ぶ問題では、肩が最大外旋している（腕が後ろへ倒れている）コッキング後期〜加速期の図を選ぶ。振りかぶり・踏み出し・フォロースルーの図は外反ストレスが小さく該当しない。内側＝牽引（靱帯・屈筋群）／外側＝圧迫（小頭の離断性骨軟骨炎）／後方＝衝突（肘頭）で部位と力の向きを対にする。

肘離断性骨軟骨炎（野球肘）

上腕骨小頭に好発。10〜20代の投球を伴うスポーツ選手に多く、肘外側への繰り返す圧迫力が原因。
分離前の初期病変では投球中止と安静による保存療法が第一選択。進行例は手術。
超音波は被曝がなく簡便で、検診・初期診断に有用。

「学童期の野球選手の有病率は20〜30％」は誤り→有病率は数％程度。誤り選択肢は数値を誇張してくる。

肩腱板断裂とその他

腱板断裂＝drop armテスト陽性、painful arc（60〜120°の有痛弧）。棘上筋の評価はempty canテスト。
そのほか野球肩・シンスプリント・疲労骨折なども使いすぎによる障害として押さえる。

外傷と障害の区別、損傷部位を補う筋

スポーツ外傷＝1回の大きな外力で起こるもの（骨折・脱臼・靱帯断裂・肉ばなれ）。投球骨折（投球で上腕骨骨幹部に一気にねじれの力が加わるらせん骨折）は投球動作でも外傷側
スポーツ障害（使いすぎ）＝小さな負荷の繰り返し（野球肩・テニス肘・ジャンパー膝・疲労骨折・Osgood-Schlatter病・シンスプリント）

損傷	強化する筋	理由
肩関節前方脱臼	肩甲下筋	前方の動的安定化（内旋筋）
内側膝蓋大腿靱帯（MPFL）損傷	大腿四頭筋（内側広筋）	膝蓋骨を内側へ引き、外側への脱臼を防ぐ
足関節前距腓靱帯損傷	長・短腓骨筋	内反を制動する。後脛骨筋は内反に働くので逆
肘の尺側（内側）側副靱帯損傷	屈筋・回内筋群（尺側手根屈筋・浅指屈筋など）	外反ストレスを支える。尺側手根伸筋ではない
肩鎖関節脱臼	僧帽筋・三角筋	鎖骨・肩甲骨を支える。上腕二頭筋ではない

Osgood-Schlatter病の運動療法では深いスクワットなど脛骨粗面に強い牽引がかかる運動を避け、大腿四頭筋のストレッチ・アイシング・膝蓋腱バンドを用いる（6-9）

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