橈骨・正中・尺骨の3神経それぞれに固有の変形・麻痺筋・感覚領域がある。この対応表がこの章の背骨。
| 障害神経 | 変形 | 麻痺する主な筋・動作 | 感覚障害 | 代表的な原因 |
|---|---|---|---|---|
| 橈骨神経 | 下垂手（drop hand） | 手関節背屈・MP伸展・母指外転が不能 | 手背橈側（母指と示指の間＝タバコ窩） | 上腕骨骨幹部骨折、上腕外側の長時間圧迫 |
| 正中神経 | 猿手 | 母指球筋（短母指外転筋・短母指屈筋）萎縮、母指対立が不能 | 掌側の母指〜環指橈側 | 手根管症候群、上腕骨顆上骨折 |
| 尺骨神経 | 鷲手 | 骨間筋・虫様筋（環小指）・小指球筋・母指内転筋の麻痺 | 環指尺側〜小指 | 肘部管症候群、上腕骨内側上顆部の損傷 |
下垂手＝橈骨／猿手＝正中／鷲手＝尺骨。神経名・変形・所見・装具の4点セットで固定する。
| 部位 | 損傷神経 | 所見 |
|---|---|---|
| 上腕骨外科頸 | 腋窩神経 | 三角筋麻痺・肩外側の感覚障害 |
| 上腕骨骨幹部（中下1/3後面の橈骨神経溝） | 橈骨神経 | 下垂手 |
| 上腕骨顆上（小児に多い） | 正中神経 | 猿手、Volkmann拘縮 |
| 肘内側（上腕骨内側上顆・肘部管） | 尺骨神経 | 鷲手 |
「骨幹部骨折では骨壊死が起こりやすい」は誤り→骨幹部で問題になるのは橈骨神経麻痺。骨壊死は近位部。／「顆上骨折は高齢者に多い」「近位部骨折は小児に多い」も逆。
Saturday night palsy＝飲酒後にソファや車椅子のアームレストで上腕外側を長時間圧迫して起こる橈骨神経麻痺。高位型では長橈側手根伸筋より遠位（総指伸筋・固有示指伸筋・長母指伸筋）が麻痺して下垂手となる。
| 絞扼部位 | 神経 | 主な症候 |
|---|---|---|
| 手根管 | 正中神経 | 猿手・母指球萎縮、母指〜環指橈側のしびれ、夜間痛 |
| Guyon管 | 尺骨神経 | 小指球・骨間筋の麻痺、小指側のしびれ |
| 肘部管（肘頭と内側上顆の間） | 尺骨神経 | 鷲手、小指球・骨間筋萎縮、Froment徴候 |
| Frohseアーケード（回外筋近位縁） | 後骨間神経（橈骨神経深枝） | 下垂指 |
| 足根管（内果の後方） | 脛骨神経 | 足底のしびれ・異常感覚 |
| 腓骨頭の後方 | 総腓骨神経 | 下垂足・鶏歩、足背の感覚障害 |
| 梨状筋（梨状筋下孔） | 坐骨神経 | 下腿後面・外側〜足部の症状 |
組合せ問題の定番の誤り。「手根管－下垂手」（下垂手は橈骨神経）／「足根管－足背の異常感覚」（足背は浅腓骨神経、足根管は足底）／「梨状筋－下腿内側の異常感覚」（下腿内側は伏在神経）／「肘部管－涙滴徴候」（涙滴徴候は前骨間神経）はすべて誤り。
| 神経 | 触知部位 |
|---|---|
| 腕神経叢 | 胸鎖乳突筋の後縁（斜角筋隙）。胸骨頭と鎖骨頭の間ではない |
| 正中神経 | 上腕では上腕動脈に沿い、烏口腕筋の内側を下行 |
| 尺骨神経 | 肘頭と上腕骨内側上顆の間（肘部管／ファニーボーン） |
| 脛骨神経 | 内果とアキレス腱の間（足根管） |
| 総腓骨神経 | 腓骨頭の後方〜外側 |
| 大腿神経 | Scarpa三角（大腿三角）。外側から神経・動脈・静脈（NAV）の順 |
タバコ窩（解剖学的嗅ぎタバコ入れ）の底にあるのは橈骨動脈と舟状骨で、神経の絞扼部ではない。後骨間神経の絞扼部はFrohseアーケード。
| テスト・徴候 | 陽性となる病態 | 内容 |
|---|---|---|
| Tinel徴候 | 末梢神経の絞扼・損傷部（手根管＝正中、肘部管＝尺骨、足根管＝脛骨） | 神経の走行部を叩打すると支配領域に放散するしびれ |
| Phalenテスト | 手根管症候群（正中神経） | 手関節掌屈位の保持でしびれを誘発 |
| Froment徴候 | 尺骨神経麻痺 | 紙をつまむと母指IPが屈曲。母指内転筋麻痺を長母指屈筋（正中神経）で代償 |
| 涙のしずく（tear drop）徴候 | 前骨間神経麻痺 | 母指と示指の輪がしずく状になる |
| drop armテスト | 腱板断裂（棘上筋） | 他動外転位から下ろせず腕が落下 |
| Thomsenテスト | 上腕骨外側上顆炎 | 手関節背屈への抵抗で外側上顆部に痛み |
| Finkelsteinテスト | de Quervain病 | 母指を握り込み尺屈させて誘発 |
| Adsonテスト | 胸郭出口症候群 | 頸部回旋・吸気で橈骨動脈拍動が減弱 |
「肘部管症候群でTinel徴候陰性」は誤り→肘部管部で叩打すると放散し陽性。／肘部管症候群で「Phalenテスト陽性」「示指のしびれ」「母指球筋の萎縮」「正中神経伝導速度の低下」を挙げるのはすべて手根管症候群（正中神経）の所見。／手根管症候群で「骨間筋萎縮」「小指のしびれ」「Guyon管のTinel陽性」「前腕回内時の疼痛（回内筋症候群）」を挙げるのも誤り。
末梢神経伝導検査が診断に有用なのは手根管症候群・肘部管症候群などの絞扼性ニューロパチーや多発神経炎・Guillain-Barré症候群。手根管症候群では手関節部で正中神経の伝導遅延・振幅低下を検出する。中枢疾患（Parkinson病・多系統萎縮症）、筋疾患（筋ジストロフィー→CK・筋電図・筋生検・遺伝子検査）、血管疾患（閉塞性動脈硬化症→ABI・血管造影）には用いない。
掌側橈側＝正中／掌側尺側＝尺骨／手背橈側＝橈骨。上腕外側の圧迫で手背の母指・示指間がしびれれば橈骨神経麻痺。
| 麻痺 | 変形 | 装具 | 目的 |
|---|---|---|---|
| 橈骨神経 | 下垂手 | コックアップ・スプリント、Thomas型懸垂装具、Oppenheimer型装具 | 手関節を背屈位に保持 |
| 橈骨神経（高位型） | 下垂手＋下垂指 | 動的コックアップ（ばね・アウトリガー付き） | 背屈保持に加えMP関節と母指の伸展を動的に補助 |
| 正中神経 | 猿手 | 短対立装具（オポーネンス・スプリント）、Rancho型長対立装具 | 母指を対立位に保持しつまみを補助 |
| 尺骨神経 | 鷲手 | ナックルベンダー、虫様筋カフ | MP関節の過伸展を防ぎ屈曲方向へ補助 |
まぎらわしい装具の適応。手関節駆動式把持装具＝頸髄損傷（C6）でテノデーシスを利用した把持の再建。BFO（balanced forearm orthosis）＝上肢筋力低下（頸髄損傷・筋疾患）で前腕を支持し水平面の運動を補助。パンケーキ型装具・母指Z変形用スプリント＝関節リウマチ。IP関節伸展補助装具＝鷲手で問題となるMP過伸展には対応できない。
図で装具を選ぶ問題は、まず手の形から神経を決める（母指球が平坦＝正中／MP過伸展＋IP屈曲＝尺骨／手関節が垂れる＝橈骨）。次に矯正方向で装具を選ぶ（過伸展なら屈曲補助、垂れているなら伸展・背屈補助）。
| 切断部位 | 断端長の計測起点 |
|---|---|
| 上腕切断 | 肩峰 |
| 前腕切断 | 上腕骨外側上顆 |
| 大腿切断・膝関節離断 | 坐骨結節（膝離断は会陰部でも可） |
| 下腿切断 | 膝関節裂隙（膝蓋腱中央） |
「上腕＝上腕骨大結節」「前腕＝肘頭」「膝関節離断＝大転子」「下腿＝膝蓋骨上縁」はいずれも誤り。上肢は肩峰・外側上顆、下肢は坐骨結節・膝関節裂隙。
| 計測項目 | 起点→終点 |
|---|---|
| 上肢長 | 肩峰外側端→橈骨茎状突起 |
| 上腕長 | 肩峰外側端→上腕骨外側上顆の外側突出部 |
| 前腕長 | 上腕骨外側上顆→橈骨茎状突起 |
| 棘果長 | 上前腸骨棘の最突出部→内果 |
| 転子果長 | 大転子の最上端部→外果 |
語尾のすり替えに注意。肩峰は「最前端部」ではなく外側端、上前腸骨棘は「最上端部」ではなく最突出部。腓骨頭は四肢長の標準的な指標ではない。
「幼児の切断では強く現れる」「いったん出現した幻肢は消失しない」「上肢より下肢で強い」はいずれも誤り。すべて逆。
| 小児切断でよくある誤りの選択肢 | 正しくは |
|---|---|
| 後天性切断は女児に多い | 活動性の高い男児に多い |
| 義手の装着開始は4歳ころ | 座位が安定する生後6か月〜1歳前後から導入 |
| 下腿切断では外反膝変形を生じやすい | 問題となるのは断端の過成長（骨棘形成・骨が皮膚を突き破る） |
| 幻肢は成人より多い | 身体図式が柔軟で成人より少ない |
| 骨肉腫による切断は増加傾向 | 化学療法・患肢温存術の進歩で減少傾向 |
| 足部 | 特徴・適応 |
|---|---|
| SACH足 | 無軸で踵部にクッション。安定重視、低活動者向け |
| 単軸足 | 底背屈の1軸のみ。足底接地を早く得られる |
| SAFE足 | SACH足の改良型。内外側の動きに対応 |
| 多軸足（Greissinger足） | 内外反・回旋にも対応し不整地に強い |
| エネルギー蓄積型（フレックス足） | 板バネがたわんで弾性エネルギーを蓄え、蹴り出しで放出し推進力を得る。高活動・スポーツ用 |
| 下腿義足のソケット・懸垂 | 特徴と適応 |
|---|---|
| PTBソケット＋カフベルト | 膝蓋腱支持の標準型。簡便だがピストン運動が生じやすい |
| くさび付き（顆上支持） | 旧来型の懸垂補助。高い懸垂性・衝撃吸収は望めない |
| 大腿コルセット付き | 膝の側方支持は強いが重く可動域を制限。膝の不安定性が強い例に限る |
| シリコンライナー付き | 断端全面に密着し懸垂性・衝撃吸収に優れる。高活動・スポーツ復帰に最適 |
断端が成熟し皮膚が良好で、膝に軽度の不安定性があってもスポーツ復帰が目標ならシリコンライナー付きソケットを選ぶ。大腿コルセットは重く運動に不向き。
歩行のエネルギー消費は切断が近位ほど大きい（下腿切断＜大腿切断）。代謝指標は分母で区別する。エネルギー代謝率（RMR）＝労作代謝量÷基礎代謝量（労作代謝量＝作業時代謝量−安静時代謝量）。METs＝作業時代謝量÷安静時代謝量。RMRは基礎代謝が基準、METsは安静時が基準。
| 相 | 動作 | 肘・肩にかかる力 |
|---|---|---|
| ①ワインドアップ | 踏み出し脚を上げる | ほぼ負荷なし |
| ②ストライド（前期コッキング） | 踏み出し脚を接地するまで | 肩が外転・外旋を始める |
| ③後期コッキング | 肩最大外旋位（肘は屈曲90°前後で後方に残る） | 肘に最大の外反ストレス＝内側側副靱帯・回内屈筋群が最も引き伸ばされる。肩は前方不安定性・インピンジメント |
| ④アクセラレーション（加速） | 最大外旋位から急速に内旋しリリースへ | 外反ストレスが続き、外側は上腕骨小頭に圧迫力 |
| ⑤リリース〜⑥フォロースルー | ボールを放し減速する | 肩後方（棘下筋・小円筋）に牽引力。肘内側の張力は落ちる |
肘外反ストレステストで内側に疼痛＝内側型投球障害肘。痛みが出る動作を図から選ぶ問題では、肩が最大外旋している（腕が後ろへ倒れている）コッキング後期〜加速期の図を選ぶ。振りかぶり・踏み出し・フォロースルーの図は外反ストレスが小さく該当しない。内側＝牽引（靱帯・屈筋群）／外側＝圧迫（小頭の離断性骨軟骨炎）／後方＝衝突（肘頭）で部位と力の向きを対にする。
「学童期の野球選手の有病率は20〜30％」は誤り→有病率は数％程度。誤り選択肢は数値を誇張してくる。