第4章｜免疫・アレルギー
病理学 第4章
4-1 自然免疫と獲得免疫
| 自然免疫 | 獲得免疫（適応免疫） |
|---|
| 特異性 | 非特異的（相手を選ばず同じ反応） | 抗原ごとに特異的 |
| 速さ | 即座（数分〜数時間） | 遅い（初回は数日かかる） |
| 記憶 | なし（何回目でも同じ） | あり＝2回目は速く強い |
| 担い手 | 好中球・マクロファージ・樹状細胞・NK細胞・補体 | B細胞（→形質細胞）・T細胞 |
- 獲得免疫は液性免疫（B細胞→形質細胞が抗体を出す）と細胞性免疫（T細胞が細胞ごと攻撃する）に分かれる。
- 流れは、抗原提示（樹状細胞・マクロファージ）→ヘルパーT細胞が指令→B細胞が抗体産生・キラーT細胞が感染細胞を破壊。
4-2 免疫にはたらく細胞の分業
| 細胞 | 系統 | 役割 |
|---|
| 好中球 | 自然 | 細菌を貪食する食細胞。急性炎症の主役。抗体は作らない |
| マクロファージ | 自然 | 貪食＋抗原提示。抗体は作らない |
| 樹状細胞 | 自然 | 最も強力な抗原提示細胞。自然免疫と獲得免疫の橋渡し |
| NK細胞 | 自然 | ウイルス感染細胞・腫瘍細胞を抗原提示なしで傷害 |
| 好酸球 | 自然 | 寄生虫感染・アレルギーの遅発相に関与。抗体は作らない |
| 肥満細胞・好塩基球 | 自然 | 表面のIgEに抗原が結合すると脱顆粒しヒスタミンを放出。抗体は作らない |
| B細胞 | 獲得 | 抗原刺激で形質細胞へ分化する。抗体産生の「もと」 |
| 形質細胞 | 獲得 | 抗体（免疫グロブリン）を産生・分泌するのはこの細胞だけ |
| ヘルパーT細胞（CD4） | 獲得 | B細胞・マクロファージを活性化する司令塔。HIVの標的 |
| キラーT細胞（CD8） | 獲得 | 感染細胞を直接破壊する細胞性免疫の実行役 |
「抗体を産生するのはどれか」の答は形質細胞。好酸球・好中球・好塩基球・マクロファージはいずれも抗体を作らない。B細胞と迷ったら「実際に分泌するのは分化後の形質細胞」で切る。
「T細胞が抗原の刺激を受けて免疫グロブリンを産生する」は誤り → 抗体を作るのはB細胞系（形質細胞）のみ。T細胞はサイトカイン分泌と細胞傷害を担当し、抗体は作らない。
4-3 免疫グロブリンの5クラス
| クラス | 構造 | 血中割合 | 存在場所・特徴 |
|---|
| IgG | 単量体 | 約75％（最多） | 唯一胎盤を通過し母体から胎児へ受動免疫を渡す／二次応答の主役／Ⅱ型・Ⅲ型アレルギーに関与 |
| IgA | 二量体（分泌型） | 約15％ | 唾液・涙・母乳（初乳）・腸液など分泌液に多く粘膜免疫を担う |
| IgM | 五量体（分子量最大） | 約10％ | 一次応答で最初に産生／補体活性化が最も強い／胎盤は通過できない |
| IgE | 単量体 | ごく微量（最少） | 肥満細胞・好塩基球に結合＝Ⅰ型アレルギー／寄生虫感染で上昇 |
| IgD | 単量体 | 微量 | B細胞表面の抗原受容体。分泌はほとんどなく機能の詳細は不明 |
一語で引ける対応：胎盤＝IgG／唾液・母乳＝IgA／最初＝IgM／肥満細胞・アレルギー＝IgE／B細胞表面＝IgD。
よくある誤り → 正しくは
- 「IgMは唾液に含まれる」→ 唾液に出るのはIgA。IgMは血中にとどまる。
- 「IgDが肥満細胞を活性化する」→ 肥満細胞に結合するのはIgE。
- 「IgAが血漿中で最も多い」→ 血漿で最多はIgG。IgAが最多なのは分泌液の中。
4-4 一次応答と二次応答
| 一次応答（初回感染） | 二次応答（再感染・追加接種） |
|---|
| 先に出る抗体 | IgMが先、遅れてIgGへクラススイッチ | 最初からIgGが主体 |
| 立ち上がり | 遅い（数日〜1週間） | 速い（1〜3日） |
| 抗体量 | 少ない | きわめて多い（記憶B細胞のはたらき） |
- 「免疫反応で最初に産生される抗体」はIgM。IgGは「血中で最も多い」抗体であって「最初」ではない、という引っかけが定番。
- ワクチンや追加接種は、この二次応答（免疫記憶）を人工的に作る操作。
- 抗体検査では IgM高値＝最近かかった（急性期）、IgG高値＝すでに感染済みで免疫あり、と読む。
4-5 アレルギーの分類（Coombs-Gell分類）
| 型 | 別名 | 関与する因子 | 発現時間 | 代表疾患 |
|---|
| Ⅰ型 | 即時型・アナフィラキシー型 | IgE＋肥満細胞・好塩基球 | 数分〜30分 | アナフィラキシー・気管支喘息・花粉症・蕁麻疹・アトピー性皮膚炎 |
| Ⅱ型 | 細胞傷害型 | IgG・IgM＋補体・貪食 | 数分〜数時間 | 不適合輸血・自己免疫性溶血性貧血・特発性血小板減少性紫斑病・重症筋無力症 |
| Ⅲ型 | 免疫複合体型 | IgG（IgM）＋補体 | 3〜8時間 | 血清病・SLE・急性糸球体腎炎・過敏性肺炎 |
| Ⅳ型 | 遅延型 | 感作T細胞・マクロファージ（抗体も補体も関与しない） | 24〜48時間 | ツベルクリン反応・接触性皮膚炎（金属・漆）・移植拒絶反応 |
| Ⅴ型 | 刺激型 | 抗受容体抗体 | — | Basedow病（抗TSH受容体抗体による機能亢進） |
Ⅰ〜Ⅲ型は抗体が主役（液性免疫）、Ⅳ型だけT細胞が主役（細胞性免疫）で抗体が関与しない。「即時型＝Ⅰ型／遅延型＝Ⅳ型」の対比が最頻出。
組合せ問題の定番の誤り → 正しくは
- 「Ⅱ型＝細胞性免疫による組織傷害」は誤り → 細胞性免疫はⅣ型。Ⅱ型は抗体が細胞表面に結合して壊す細胞傷害型。
- 「Ⅱ型＝免疫複合体病」は誤り → 免疫複合体はⅢ型。
- 「Ⅲ型＝抗体による機能亢進」は誤り → 機能亢進型はⅤ型（刺激型・Basedow病）。
- 「Ⅳ型＝補体活性化による細胞傷害」は誤り → 補体が働くのはⅡ型・Ⅲ型。Ⅳ型に補体は関与しない。
4-6 Ⅰ型アレルギーとアナフィラキシー
- 感作：初回の抗原侵入 → 形質細胞がIgEを産生 → IgEが肥満細胞・好塩基球の表面に結合して待機する。この段階では症状は出ない。
- 再侵入：同じ抗原が表面のIgEを架橋 → 肥満細胞が脱顆粒 → ヒスタミン・ロイコトリエンなどの化学伝達物質を放出。
- 症状：血管拡張と血管透過性亢進（蕁麻疹・浮腫・血圧低下）、気管支平滑筋の収縮（喘鳴・呼吸困難）、消化器症状。
「アナフィラキシーショックに関与する細胞」は肥満細胞（マスト細胞）。IgEを作るのはB細胞・形質細胞だが、即時に脱顆粒して発症させる主役は肥満細胞。好中球（細菌の貪食）・NK細胞（感染細胞の傷害）・マクロファージ（貪食と抗原提示）はいずれも別の役。
- 原因：食物（そば・卵・甲殻類・落花生）、蜂毒、抗菌薬・造影剤などの薬剤、ラテックス。装具・手袋・カテーテルを扱うリハ場面ではラテックスアレルギーに注意。
- 治療：アドレナリンの筋注（大腿前外側）が第一選択。抗ヒスタミン薬・ステロイドは補助で、単独では急変を止められない。
4-7 ショックの分類と末梢血管抵抗
| 分類 | 代表病態 | 心拍出量 | 末梢血管抵抗 | 四肢 |
|---|
| 循環血液量減少性 | 消化管出血・外傷・熱傷・脱水 | ↓ | ↑（代償性に収縮） | 冷たい・蒼白 |
| 心原性 | 心筋梗塞・重症不整脈・心不全 | ↓ | ↑ | 冷たい |
| 心外閉塞性（広義には心原性に含める） | 心タンポナーデ・緊張性気胸・肺塞栓 | ↓ | ↑ | 冷たい |
| 血液分布異常性 | アナフィラキシー・敗血症・神経原性 | 初期は↑ | ↓ | 初期は温かい |
末梢血管抵抗が低下するショック＝血液分布異常性の3つ（アナフィラキシー・敗血症・神経原性）だけ。出血性も心原性も心タンポナーデも、血圧を保とうとして末梢血管抵抗は上昇する。
- アナフィラキシー＝ヒスタミンによる急激な血管拡張。敗血症＝細菌のLPSとTNF-α・IL-1などのサイトカインによる血管拡張と血管内皮障害。神経原性＝交感神経遮断で血管トーヌスが消える（頸髄・上位胸髄損傷では徐脈も伴う）。
- 敗血症は「全身性炎症反応→敗血症→敗血症性ショック」と重症化する。
4-8 自己免疫疾患・免疫不全と日和見感染
- 自己免疫疾患＝自己の成分を抗原と誤認して攻撃する病態。全身性（SLE・関節リウマチ・強皮症・Sjögren症候群）と臓器特異的（橋本病・Basedow病・重症筋無力症・1型糖尿病）に分かれ、女性に多いものが目立つ。
- 免疫不全は原発性（先天性）と続発性（後天性）。続発性の原因はHIV感染（CD4陽性ヘルパーT細胞が破壊される）・ステロイド・抗がん剤・免疫抑制薬・糖尿病・低栄養・高齢。
- 日和見感染＝健常者では発症しない弱毒微生物による感染。ニューモシスチス肺炎・カンジダ症・サイトメガロウイルス感染・非結核性抗酸菌症・緑膿菌感染など。免疫不全患者のリハでは感染対策と全身状態の確認が前提になる。
- 移植拒絶反応はⅣ型（細胞性免疫）。免疫抑制薬で抑え込む代わりに日和見感染が増える、という表裏の関係にある。
4-9 加齢と免疫（免疫老化）
- 胸腺は思春期以降に萎縮し、新しいT細胞の供給が減る → T細胞機能が低下し、抗原抗体反応（獲得免疫）が低下する。高齢者で感染症が重症化しやすく、ワクチンの効きも落ちる理由。
- 一方で免疫の調節機構が乱れるため、自己抗体はむしろ増加する。「免疫は全部下がる」と単純化しない。
| 加齢で減るもの | 加齢で増えるもの |
|---|
| 肝重量・肝血流量／腎重量・糸球体濾過量・クレアチニンクリアランス／血漿アルブミン／抗原抗体反応・T細胞機能／最大心拍数・肺活量・筋量・骨量 | 自己抗体／残気量／収縮期血圧（脈圧）／体脂肪率 |
加齢の誤り選択肢 → 正しくは
- 「肝重量の増加」は誤り → 肝重量も肝血流量も減少する。
- 「自己抗体形成の低下」は誤り → 自己抗体は増加する。
- 「血漿アルブミン量の増加」は誤り → 合成能低下と低栄養で減少傾向。
- 「クレアチニンクリアランスの増加」は誤り → 糸球体濾過量の低下により減少する。
- 正しいのは「抗原抗体反応の低下」。