第2章|骨格系

解剖学 第2章

2-1 骨格系の全体像と頭蓋骨

  • 脳頭蓋:前頭骨・頭頂骨(左右)・側頭骨(左右)・後頭骨・蝶形骨・篩骨
  • 顔面頭蓋:上顎骨・下顎骨・頬骨・鼻骨・涙骨・口蓋骨など
  • 頭蓋の骨どうしは縫合(線維性の不動結合)で結合。可動するのは下顎骨だけ(顎関節)
  • 新生児の縫合の隙間=泉門。大泉門は1歳半ごろ閉鎖

「下顎骨は縫合で固定」は誤り → 頭蓋で唯一可動する骨。「大泉門は生後すぐ閉じる」も誤り → 1歳半ごろ

2-2 脊柱の構成と頸椎の特殊性

  • 椎骨:頸椎7・胸椎12・腰椎5・仙椎5(癒合して仙骨)・尾椎3〜5(尾骨)
  • 生理的弯曲=頸椎前弯・胸椎後弯・腰椎前弯・仙椎後弯
  • 基本構造=椎体(前)+椎弓(後)。間の椎孔が連なり脊柱管をつくる
  • 横突孔は頸椎だけにある。ここを椎骨動脈が通り、通常はC6から入りC1へ抜ける(=C2〜C6はすべて貫通する)
  • 鉤状突起(Luschka関節)C3〜C7の椎体上面外側にある

特殊な椎骨

椎骨特徴運動
C1=環椎椎体がない・棘突起もない。リング状で歯突起を取り囲む環椎後頭関節でうなずき(屈伸)
C2=軸椎歯突起をもつ(発生上の環椎の椎体)。上関節面はある環軸関節で頸部回旋の主体
C7=隆椎棘突起が長く先端が二分しない。体表触知の目印
C2〜C6棘突起の先端が二分するものが多い

「軸椎に上関節面はない」は誤り → ある(環軸関節をつくる)。「C4に鉤状突起はない」も誤り → C3〜C7すべてにある。「C5の横突孔は椎骨動脈が貫通しない」も誤り → 貫通する

2-3 胸郭と胸骨のランドマーク

  • 胸骨(柄・体・剣状突起)+肋骨12対(24本)+胸椎12で構成
  • 第1〜7肋骨=真肋(肋軟骨が直接胸骨に付く)/第8〜10=仮肋(上位の肋軟骨を介する)/第11・12=浮遊肋(前方が胸骨に付かない)
  • 胸骨角=胸骨柄と胸骨体の境の隆起。第2肋骨が付く高さで前胸部正中に触知できる
  • 頸切痕(頸窩)=胸骨柄上縁正中の窪み。皮膚直下で明瞭に触知できる

「肋骨は12本」は誤り → 12対(24本)。「第11・12肋骨は真肋」も誤り → 浮遊肋

2-4 上肢の骨と上腕骨遠位端

  • 上肢帯=鎖骨・肩甲骨/自由上肢=上腕骨・橈骨(外側=母指側)・尺骨(内側=小指側)・手の骨
  • 手の骨=手根骨8・中手骨5・指骨14
  • 上腕骨近位の結節間溝には上腕二頭筋長頭腱が走るが、三角筋などに覆われ体表からの触知は困難
上腕骨遠位端の部位形・位置関節する相手
上腕骨小頭前面の外側(橈側)にある球状の隆起橈骨頭
滑車前面の内側(尺側)にある糸巻き状の面尺骨の滑車切痕
外側上顆/内側上顆小頭・滑車のさらに上外方/上内方の突出関節面ではない(前腕伸筋・屈筋群の起始)
肘頭窩後面の窪み伸展時に尺骨の肘頭が収まる
「丸い球状=小頭」「糸巻き状=滑車」。鈎状突起は尺骨の突起で上腕骨の部位ではない。肘頭窩は後面なので前面図には出ない。

2-5 手根骨8個の配列と隣接関係

橈側(母指側)→尺側(小指側)
近位列舟状骨・月状骨・三角骨・豆状骨
遠位列大菱形骨・小菱形骨・有頭骨・有鈎骨
接するもの
舟状骨近位=橈骨/尺側=月状骨/遠位=大菱形骨・小菱形骨・有頭骨
月状骨近位=橈骨/橈側=舟状骨/尺側=三角骨/遠位=有頭骨・有鈎骨(計5つ
三角骨橈側=月状骨/掌側=豆状骨/遠位=有鈎骨(近位は尺骨との間にTFCCを挟む)
大菱形骨近位=舟状骨/尺側=小菱形骨/遠位=第1中手骨(母指CM関節=鞍関節
小菱形骨大菱形骨と有頭骨の間に楔状に挟まる小骨/近位=舟状骨/遠位=第2中手骨
有頭骨手根骨最大で遠位列の中央/月状骨・舟状骨・小菱形骨・有鈎骨・第3中手骨
有鈎骨遠位列の尺側端で鈎をもつ/三角骨・月状骨・有頭骨・第4第5中手骨
橈側では近位列と遠位列が縦に隣り合う=舟状骨と大菱形骨は接する。小菱形骨は橈側に寄りすぎて月状骨に届かない

「月状骨は小菱形骨と関節する」は誤り → 接しない。「三角骨は舟状骨と接する」も誤り → 間に月状骨が入る。

2-6 手関節橈側の体表解剖(嗅ぎたばこ入れ)

  • 母指を伸展・橈側外転させると手関節橈側に陥凹が現れる=解剖学的嗅ぎたばこ入れ(snuff box)
  • 橈側壁(母指側)=長母指外転筋腱+短母指伸筋腱の2本
  • 尺側壁(手関節側)=長母指伸筋腱の1本
  • 底=舟状骨(と大菱形骨)。橈骨動脈がここを通過する
  • 転倒後にこの部の圧痛があれば舟状骨骨折を疑う

短母指外転筋・母指内転筋は手掌側(母指球・深部)の筋で手背に腱として現れない。長橈側手根伸筋は嗅ぎたばこ入れの底を走って第2中手骨底に停止し、浮き上がる壁の腱ではない。

2-7 下肢の骨と足根骨7個

  • 下肢帯=寛骨(腸骨・恥骨・坐骨が寛骨臼で癒合)+仙骨で骨盤を形成
  • 自由下肢=大腿骨(人体最長)・膝蓋骨・脛骨(内側・荷重を支える)腓骨(外側・ほとんど荷重しない)・足の骨
  • 足の骨=足根骨7・中足骨5・趾骨14
  • 距骨には筋の付着がないのが特徴
足根骨接するもの
距骨上=脛骨・腓骨(距腿関節)/下=踵骨(距骨下関節)/前=舟状骨(距舟関節)。立方骨・楔状骨・中足骨とは接しない
踵骨上=距骨/前=立方骨(踵立方関節)
舟状骨後=距骨頭/前=内側・中間・外側の3楔状骨
立方骨後=踵骨/内側=外側楔状骨・舟状骨/前=第4・第5中足骨
内側楔状骨後=舟状骨/前=第1中足骨
中間楔状骨後=舟状骨/前=第2中足骨/両側=内側・外側楔状骨
外側楔状骨後=舟状骨/前=第3中足骨/外側=立方骨
後足部(距骨・踵骨)と前足部の間には必ず舟状骨か立方骨が挟まる。ゆえに「距骨と楔状骨」「距骨と中足骨」「踵骨と楔状骨」は接しない。

2-8 足部の関節線と足のアーチ

関節線内訳近位側の骨遠位側の骨
Chopart関節(横足根関節)距舟関節+踵立方関節距骨・踵骨舟状骨・立方骨
Lisfranc関節(足根中足関節)3つの楔状骨+立方骨第1〜5中足骨底
「より遠位がLisfranc」。Lisfrancの構成骨に距骨・踵骨・舟状骨は入らない(これらはChopart側)。
アーチ構成骨
内側縦アーチ(最も高い)踵骨-距骨舟状骨-3楔状骨-第1〜3中足骨
外側縦アーチ踵骨-立方骨-第4・第5中足骨
横アーチ楔状骨・立方骨・中足骨基部

「距骨・舟状骨・楔状骨が外側縦アーチ」は誤り → いずれも内側縦アーチ。外側は立方骨が目印。

2-9 体表から触れる骨指標と四肢長測定

触知できる触知できない(理由)
頸切痕・胸骨角・剣状突起・鎖骨・肩峰・C7棘突起・肘頭・内側/外側上顆・橈骨/尺骨茎状突起・腸骨稜・上前腸骨棘・大転子・脛骨粗面・内果/外果・舟状骨粗面(足)軸椎の歯突起(咽頭の深部)/顆間隆起(脛骨の関節面中央=関節内)/滑車切痕(尺骨の関節面=関節内)/寛骨臼切痕(股関節の深部)/結節間溝(筋・腱に覆われる)
原則=関節面の内部・深部にあるものは触れない。足の舟状骨粗面は内果の前下方、内側縦アーチ頂点付近で皮下に触れる。

四肢長の基準点

計測起点(近位)終点(遠位)
棘果長(SMD)上前腸骨棘の最下端内果の最下端
転子果長(TMD)大転子の最上端外果
上腕長肩峰上腕骨外側上顆
前腕長上腕骨外側上顆橈骨茎状突起
手長橈骨・尺骨茎状突起を結ぶ線の中点中指先端

誤りやすい組合せ:上腕長の終点は肘頭ではない/前腕長の起点は肘頭ではない/転子果長の起点は小転子ではなく大転子/手長の起点は橈骨茎状突起ではない。

棘果長に左右差があり転子果長に差がなければ骨盤傾斜や股関節(寛骨臼)の問題。両方に差があれば大腿・下腿の短縮。

Jacoby線=両側腸骨稜の最高点を結ぶ水平線=L4の高さ。腰椎の段数確認と腰椎穿刺(L3/4・L4/5)の目印。

2-10 骨端症・阻血性壊死と人名のついた骨折

疾患障害部位好発
Kienböck病月状骨(手)青壮年・手を酷使する職業。手関節痛・可動域制限
第1Köhler病足の舟状骨3〜7歳男児。X線で扁平化・硬化像。自然治癒傾向で予後良好
Freiberg病(第2Köhler病)第2(時に第3)中足骨頭思春期女子。前足部への荷重が誘因
Sever病踵骨骨端核学童期・踵部痛
Perthes病大腿骨頭4〜8歳男児
手の舟状骨は壊死の病名ではなく骨折後の偽関節・近位骨片壊死で問われる。外傷歴のない慢性経過+骨全体の扁平・硬化像なら骨折でなく骨端症足根骨癒合症は距踵間などの骨性・線維性癒合で、扁平足と可動域制限が主体(壊死像なし)。
骨折名部位
Galeazzi骨折橈骨遠位1/3の骨折+遠位橈尺関節脱臼
Jefferson骨折環椎(C1)の垂直圧迫による破裂骨折
Cotton骨折足関節(内果・外果・後果の三果骨折)
Dupuytren骨折腓骨(足関節部の骨折・脱臼)
Straddle骨折骨盤(恥骨・坐骨の両側骨折)
Bennett骨折第1中手骨基部

「Cotton骨折=大腿骨」は誤り → 足関節。「Dupuytren骨折=第1中手骨」も誤り → 腓骨(第1中手骨基部はBennett骨折)。「Straddle骨折=上腕骨」も誤り → 骨盤

2-11 脊柱変形と骨ランドマークから見る装具

  • 側弯症の前屈テスト:肋骨隆起が高く出た側が凸側。右に隆起が出れば右凸
  • 回旋の向き:椎体は凸側へ回旋し、棘突起は凹側を向く
  • Cobb角の目安:20°前後まで=経過観察、25〜40°台=装具、50°以上(思春期)=手術。側弯体操だけで矯正はできない
  • 装具:頂椎が高位の胸椎側弯=Milwaukee型胸腰椎・腰椎側弯=Boston型(腋窩下のTLSO)

頸椎装具の固定力の序列

ネックカラー(軟性・最弱) < フィラデルフィアカラー(硬性) < SOMI装具(胸骨・後頭・下顎で支持) < ハローベスト(頭蓋骨にピンで直接固定=最強)

Milwaukee装具は側弯症用であって頸椎固定が目的ではない。頸椎の可動性を最も制限するのはハローベスト

胸腰仙椎装具(TLSO)の各部の高さ

部位位置
骨盤帯大転子と腸骨稜の間の高さ
後方支柱棘突起の直上を避け両側に置く。骨盤帯と肩甲間バンドを結ぶ
側方支柱骨盤帯と胸椎バンドを結合する
胸椎バンド肩甲骨下角のやや下(下端付近)
腹部前当て上縁は剣状突起より下(肋骨弓を避ける)。下縁は座位を妨げない高さ
体幹装具の高さは骨の出っ張りを直接圧迫しないという一点で導ける。