第5章｜ADL評価
理学療法学（評価・治療） 第5章
5-1 ADLとIADL — 概念・階層・境界
ADL（日常生活活動・基本的日常生活活動＝BADL）は、食事・整容・更衣・入浴・排泄・移動／移乗など自分の身体に対して直接行う身辺動作。IADL（手段的日常生活活動）は、調理・買い物・掃除・洗濯・金銭（家計）管理・服薬管理・交通機関の利用・電話など、道具や社会資源を使って地域で暮らすための高次の活動。
ADLの性質（概念問題で問われる点）
- 環境要因の影響を受ける。同じ身体機能でも住宅改修・福祉用具・介助体制が整えば自立度は上がる。
- 階層は ADLが基礎、IADLが発展概念。逆（IADLが基礎）ではない。
- ICFの「生活機能」＝心身機能・身体構造／活動／参加のほうが包括的で、ADLはその中の「活動」に相当する下位概念。
- ADLの概念は1940〜60年代に形成された。WHOが2000年代初頭に定義したものではない（ICFの採択が2001年なだけ）。
- IADLの自立度は独居の可否・社会復帰の可否を判断する指標になる。
ADL／IADLの振り分け（出題される具体例）
| ADL（BADL） | IADL |
|---|
| 顔を洗う・化粧・髭を剃る・髪を洗う（整容・清潔） | 食事の準備（調理） |
| 靴下をはく・義足の装着（更衣） | 掃除・家屋維持 |
| 寝返り・起き上がり（起居） | 洗濯 |
| 階段昇降・歩行器を使用した歩行（移動） | 買い物 |
| 車椅子からベッドへの移乗（移乗） | 家計管理・金銭管理 |
| 入浴・シャワーを浴びる | 服薬管理 |
| 排泄・排泄コントロール | バスなど交通機関の利用 |
| 食事（食べる動作そのもの） | 電話をかける |
見分け方＝「道具・お金・外出・家事」が絡めばIADL／「自分の身体に直接する動作」はADL。階段昇降・歩行器歩行・義足装着はIADLではない（移動・更衣というADL）。
5-2 IADLの評価尺度 — Lawton・老研式・基本チェックリスト
Lawton のIADLスケール（8項目）
電話／買い物／食事の準備／家事（家屋維持）／洗濯／移動（交通機関の利用）／服薬管理／金銭（家計）管理の8項目。
含まれないのは 意思疎通（コミュニケーション）・階段昇降・排泄コントロール。階段昇降と排泄コントロールは基本的ADL、意思疎通はそもそもIADLスケールの項目にない。
老研式活動能力指標（13項目・3領域）
| 領域 | 質問項目 |
|---|
| 手段的ADL（5） | バスや電車を使って1人で外出できますか／日用品の買物ができますか／自分で食事の用意ができますか／請求書の支払いができますか／預貯金の出し入れができますか |
| 知的能動性（4） | 年金などの書類が書けますか／新聞を読んでいますか／本や雑誌を読んでいますか／健康についての記事や番組に関心がありますか |
| 社会的役割（4） | 友達の家を訪ねることがありますか／家族や友達の相談にのることがありますか／病人を見舞うことがありますか／若い人に自分から話しかけることがありますか |
「年金などの書類が書けますか」は書類作成＝知的能動性に分類される。手段的ADLではない。「読む・関心をもつ」系はすべて知的能動性、「相談・訪問・見舞い」系は社会的役割。
介護予防事業の基本チェックリスト（25項目）
領域＝手段的ADLを含む生活機能・運動器・栄養・口腔・閉じこもり・認知機能・うつ。運動器の5項目は次のとおり。
- 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
- 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
- 15分くらい続けて歩いていますか
- この1年間に転んだことがありますか
- 転倒に対する不安は大きいですか
「何もつかまらずに床から立ち上がっていますか」は基本チェックリストに存在しない → 正しくは「椅子から立ち上がる」。床か椅子かを入れ替えるひっかけが出る。
5-3 Barthel Index — 10項目と配点
| 項目 | 満点 | 段階 |
|---|
| 移乗（車椅子↔ベッド） | 15 | 15自立／10最小介助・監視／5座位保持可だが多大介助／0不能 |
| 移動（歩行） | 15 | 15自立45m以上／10介助で45m以上／5歩行不能だが車椅子で45m以上駆動／0不能 |
| 食事 | 10 | 10自立（自助具可）／5部分介助（食物を切ってもらう等）／0全介助 |
| トイレ動作 | 10 | 10自立／5部分介助／0全介助 |
| 更衣（着替え） | 10 | 10自立／5部分介助／0全介助 |
| 階段昇降 | 10 | 10自立／5介助・監視／0不能 |
| 排便コントロール | 10 | 10失禁なし／5時々失敗／0全介助・失禁 |
| 排尿コントロール | 10 | 10失禁なし／5時々失敗／0全介助・失禁 |
| 整容 | 5 | 5自立／0要介助の2段階のみ |
| 入浴 | 5 | 5自立／0要介助の2段階のみ |
10項目・満点100点。15点満点は移乗と移動の2つだけ／自立5点の2項目は整容と入浴だけ（覚え方＝洗面とお風呂は5点）。残り6項目は自立10点。自立の得点は項目により5・10・15であって「7点」ではない。
採点の約束ごと
- 歩行は平地歩行が対象。坂道歩行は含まない。
- トイレ動作にはトイレの出入り・衣服の着脱・後始末を含む。
- 移乗には車椅子をベッドに近づける等の車椅子操作を含む。
- 食事は自助具（先割れスプーン等）を使っても自立していれば満点10点。補助具なしで評価するのではない。
- BIは基本的ADLの10項目のみ。「食事の支度」などIADL項目は含まない。
- 100点でも保証されるのは基本的ADLの自立だけで、IADL・社会生活に支障がないことは意味しない。
5-4 Barthel Index — 症例採点の実際
計算問題は10項目を縦に書き出し、下の判定ルールを機械的に当てるとミスが減る。
| 記述 | 点 |
|---|
| 自助具・先割れスプーンを使って自分で食べる | 食事10 |
| 食物を細かく刻んでもらえば食べられる（＝切る介助が要る） | 食事5 |
| 移乗に見守り・監視が必要 | 移乗10（15ではない） |
| 移乗は自力でできる | 移乗15 |
| 歩けないが車椅子を自力で45m以上駆動できる | 移動5 |
| 介助されて45m未満しか歩けず、車椅子駆動距離の記載もない | 移動0 |
| 排便・排尿が時々失禁 | 各5 |
| 洗体やシャワーに介助が要る | 入浴0（5か0の2択） |
| 下衣の上げ下げに介助が要る | 更衣5・トイレ動作5 |
| 階段昇降が部分介助 | 階段5 |
「10点と評価される項目はどれか」型では、見守りレベルの移乗＝10点が答えになりやすい。同じ症例で入浴0・トイレ動作5・移動5（車椅子）・食事5（刻み食）と、他項目が10点にならないことを併せて確認する。
歩行器を使って45m以上歩けるケースは、自立15点とみるか歩行補助具ゆえ介助相当10点とみるかで解釈が割れ、国試で90点と95点の複数正答が認められた例がある。「歩行器＝必ず15点」と断定しない。
5-5 FIM — 18項目の構成
| 区分 | 項目 |
|---|
| セルフケア（6） | 食事／整容／清拭（入浴）／更衣・上半身／更衣・下半身／トイレ動作 |
| 排泄管理（2） | 排尿管理／排便管理 |
| 移乗（3） | ベッド・椅子・車椅子／トイレ／浴槽・シャワー |
| 移動（2） | 歩行・車椅子／階段 |
| 認知（5） | 理解／表出／社会的交流／問題解決／記憶 |
- 運動13項目＋認知5項目＝18項目。運動13×7＝91点、認知5×7＝35点、合計126点満点。
- 全項目が全介助でも1点は付くので最低点は18点。0点にはならない。
- 更衣は上半身と下半身を分けて2項目として評価する。
- FIMは「している（実際に行っている）ADL」を評価する。「できるADL」ではない。
見当識はFIMの認知項目に含まれない → 認知5項目は理解・表出・社会的交流・問題解決・記憶。認知項目の完全自立は5×7＝35点で、42点ではない。
FIMのトイレ動作の中身
評価するのは①下衣の上げ下げ ②排泄後の清拭 ③生理用具の使用の3要素のみ。
「トイレに近づく」は移動項目、「便器に移乗する」は移乗（トイレ）項目で別に採点する。「トイレのドアを閉める」はFIMの評価要素に入っていない。
5-6 FIM — 7段階の判定と得点計算
| 点 | レベル | 内容 |
|---|
| 7 | 完全自立 | 補助具なし・時間内・安全に遂行 |
| 6 | 修正自立 | 補助具／装具使用・時間がかかる・安全性への配慮が必要 |
| 5 | 監視・準備 | 見守り・指示・準備のみ（手は出さない） |
| 4 | 最小介助 | 患者が75％以上を行う |
| 3 | 中等度介助 | 患者が50％以上75％未満 |
| 2 | 最大介助 | 患者が25％以上50％未満 |
| 1 | 全介助 | 患者が25％未満 |
5点以上＝介助者不要／4点以下＝介助者必要が境界線。杖・装具を使って自立＝6点（修正自立）、見守りが必要＝5点。この2つが最頻出のひっかけ。
「補装具・杖を使用して自立していれば完全自立」は誤り → 修正自立6点。「時間をかけても1人でできれば完全自立」も誤り → 時間延長は6点。「見守りが必要なら4点」も誤り → 5点。
得点計算
減点は満点7点との差で数える。補助具使用の修正自立は1項目あたり1点減。
- 例：歩行・車椅子と階段の2項目がT字杖使用で自立、他16項目は補助具なし自立 → 126−（1点×2項目）＝124点。
- 2点減×2項目と数えて122点としない。7→6は1点減。
Barthel IndexとFIMの対比
| Barthel Index | FIM |
|---|
| 項目数 | 10（運動のみ） | 18（運動13＋認知5） |
| 満点／最低点 | 100／0 | 126／18 |
| 段階 | 0・5・10・15 | 1〜7の7段階 |
| 認知項目 | なし | あり |
| 更衣 | 1項目 | 上下2項目 |
| 介助量の細かさ | 粗い（自立か介助か） | 細かい（％で刻む） |
5-7 小児のADL評価 — WeeFIM と PEDI
| WeeFIM | PEDI |
|---|
| 正式名 | 小児版FIM | 小児の能力低下評価法 |
| 対象年齢 | 生後6か月〜（発達に遅れがあれば18歳まで） | 生後6か月〜7歳6か月 |
| 領域 | FIMと同じ18項目 | セルフケア／移動／社会的機能の3領域 |
| 評価の側面 | 介助量（7段階） | 機能的スキル／介護者による援助／調整・改造（補装具）の3側面 |
| 項目数・所要時間 | 18項目・簡便 | 197項目・WeeFIMより多く時間がかかる |
| 機能的スキルの採点 | — | できる1／できない0の2件法（0〜3の4段階ではない） |
- PEDIは脳性麻痺・二分脊椎など発達障害児に広く用いる。対象外ではない。
- PEDIは補装具・環境調整の使用（改造）まで評価できるのが特徴。
- PEDIに社会的機能は含まれる（3領域の1つ）。
PEDI・WeeFIMとも出生直後からは使えない → 開始はいずれも生後6か月から。
5-8 QOL・主観的幸福感の評価
SF-36
- 健康関連QOL（HRQOL）を測る包括的（疾患非特異的）尺度。36項目・8つの下位尺度（身体機能／日常役割機能・身体／体の痛み／全体的健康感／活力／社会生活機能／日常役割機能・精神／心の健康）。
- 本人が回答する主観的（自己記入式）指標。客観的指標ではない。
- 疾患を問わず使え、健常高齢者も対象になる。統合失調症・腰痛など疾患横断的に使用可。
- 治療・介入効果のアウトカム指標として国際的に用いられる。
- 効用値は算出しない。効用値を出すのはEQ-5D・HUIなど選好度ベースの尺度。
- 下位尺度は4つでも5つでもなく8つ。IADLの指標でもない。
- 測っているのは健康状態・機能制限・心身の状態であって、生活への満足感そのものではない。
「全般的に主観的満足感を評価する」は誤り → SF-36が評価するのは健康関連QOL（身体機能・役割機能・痛み・活力・心の健康など8領域）。主観的満足感（モラール・幸福感）を測るのはPGCモラールスケールなど別系統の尺度。「自己記入式だから主観的」であることと「満足感を測る」ことは別物で、この2つを重ねて読ませるのが定番のひっかけ。
目的別に尺度を切り分ける
| 尺度 | 測るもの |
|---|
| SF-36・EQ-5D・WHOQOL | 包括的な健康関連QOL |
| PGCモラールスケール改訂版 | 高齢者の主観的幸福感（モラール） |
| 老研式活動能力指標 | IADL・高次生活機能（幸福感ではない） |
| Katz Index | ADL6項目（入浴・更衣・トイレ動作など）の自立度 |
| Barthel Index・FIM | ADLの自立度・介助量 |
| FACT | がん患者のQOL |
| CFS〈cancer fatigue scale〉 | がん関連疲労 |
| PPI〈palliative prognostic index〉 | 緩和ケアでの予後予測 |
| TNM分類 | がんの病期（活動能力ではない） |
| RDQ | 腰痛による生活の支障度（疾患特異的） |
| SFS〈Social Functioning Scale〉 | 社会機能・生活技能 |
| BPRS | 精神症状の重症度 |
| NEO-PI-R | パーソナリティ（ビッグファイブ） |
| ESCROW Profile | 社会的不利（環境・家族支援など5項目） |
5-9 ADL以外の評価尺度との識別
| 尺度 | 測るもの・数値 |
|---|
| BBS（FBS） | バランス（平衡機能）。14項目56点満点。体格ではない |
| MMSE・HDS-R | 認知機能。30点満点。平衡機能ではない |
| NRS | 疼痛。0〜10の数値で回答 |
| VAS | 疼痛。10cmの直線上に印をつける。認知機能ではない |
| NIHSS | 脳卒中の急性期重症度。意識・注視・視野・麻痺・失調・感覚に加え言語（失語）・構音・消去／無視＝高次脳機能を含む。関節可動域は含まない |
| SIAS | 脳卒中の包括的機能評価。運動・感覚・筋緊張・ROMに加え体幹機能（腹筋力・垂直性）・視空間認知を含む |
| FMA（Fugl-Meyer Assessment） | 運動機能・バランス・感覚・ROM／疼痛。歩行速度もADLも含まない |
| mRS | 生活自立度・障害度を0〜6で表す。バランス機能の項目はない |
| JSS | 脳卒中の神経学的重症度。ADLは含まない |
| MAS（Modified Ashworth Scale） | 筋緊張（痙縮） |
| Motricity Index | 上下肢の筋力（運動麻痺） |
| KPS | がん患者の全身状態（PS）を0〜100％。周術期の活動能力評価にも使う |
| ECOG-PS | がん患者のPSを0〜4の5段階で評価 |
| MRC sum score | 左右の6筋群（肩外転・肘屈曲・手関節背屈・股屈曲・膝伸展・足背屈）＝12筋群をMMT0〜5で採点し0〜60点。48点未満でICU-AW |
| TMT | 注意機能・遂行機能（QOL尺度ではない） |
高次脳機能の項目を含むADL・脳卒中尺度＝NIHSS（失語・消去／無視）とFIMの認知5項目。Barthel Index・FMA・MAS・Motricity Indexには高次脳機能の項目がない。
入院関連能力低下〈HAD〉はADL低下の概念なのでBarthel IndexやFIMで評価し、MRC sum scoreでは測らない。
UPDRS（パーキンソン病）の4部構成
| Part | 内容 | 例 |
|---|
| I | 精神・行動・気分（非運動症状） | 意欲低下・幻覚 |
| II | 日常生活動作の経験（患者の自己報告） | 嚥下・寝返り・転倒・歩行中のすくみ |
| III | 運動能力検査（検者が診察して観察） | 固縮・安静時振戦・無動・姿勢反射障害 |
| IV | 運動合併症 | ジスキネジア・wearing off |
Part IIとPart IIIの切り分けが問われる。患者が生活の困りごととして申告するもの（嚥下・寝返り・転倒・すくみ）はPart II、検者が他動的に動かして取る所見（固縮）はPart III。
5-10 ADL指導・目標設定・活動量の指標
片麻痺のADL動作原則
| 場面 | どちらから |
|---|
| 上衣・下衣を着る | 患側から |
| 上衣・下衣を脱ぐ | 健側から |
| 階段を上る | 健側下肢から |
| 階段を下りる | 患側下肢から（健側で支える） |
| 浴槽に入る・出る | 健側下肢から |
| 車椅子↔ベッドの移乗 | 健側をベッド側に寄せ、健側を軸に方向転換 |
合言葉は「着患脱健」＋「上り健側・下り患側」。浴槽・移乗は安定した健側が先。
車椅子から床への移乗（前方へ降りる手順）
| 手順 | 要点 |
|---|
| ① 車椅子のブレーキを確認し、フットレストを上げて足を床につける | 転動防止。どの移乗でも最初に行う安全確認 |
| ② 殿部を座面の前方へ移動する | 重心を前に出しておかないと、膝つき動作へ移れない |
| ③ 非麻痺側（健側）の足部を十分後方に引く | 支持基底面を作り、健側下肢で体重を支えられるようにする |
| ④ 上体を前傾させ、非麻痺側の膝から床につく | 支持力のある側から接地する。ここが最頻出の判断点 |
| ⑤ 膝をついた側（非麻痺側）の殿部を接地させ、回転するように着座する | 膝立ち位 → 横座り → 座位へと回りながら降りる |
「上体を前傾させて麻痺側の膝を床につく」は誤り → 正しくは非麻痺側（健側）の膝からつく。麻痺側は支持力が不足し、体重を預けた瞬間に崩れて転倒する。①ブレーキ確認・②殿部を前方へ・③非麻痺側足部を後方へ・⑤膝をついた側の殿部を接地させて回転着座は、いずれも正しい手順なので消去できる。
床への移乗も床からの立ち上がりも原則は同じで、支えるのは常に非麻痺側。「健側から降り、健側で押し上げて戻る」と覚えると、手順の各段階を個別に暗記しなくても肢を切れる。
指導順序と目標の優先順位
- 難易度は基本動作（寝返り・起き上がり・座位・立ち上がり）→応用動作（移乗・歩行・段差・更衣・入浴）の順。重度麻痺（Brunnstrom上肢Ⅱ・下肢Ⅲなど）ではまず起き上がりの自立を指導し、段差昇降・浴槽出入りは後回し。
- 在宅・通所リハの目標も排泄・更衣・移動・立位保持といった基本的ADLが先。家事動作（IADL）の自立は複合的で難度が高く、優先順位は低い。
- 実用的な移動手段は「安全に・自立して・生活に必要な距離を移動できるか」で決める。5m程度しか自力歩行できないなら実用的移動手段は車椅子（歩行練習は別に継続する）。
- 歩行予後の目標設定では回復の経過（歩行能力・Brunnstrom法ステージの推移）が最優先、次いで画像所見・発症前ADL。糖尿病などの併存疾患は管理上重要でも歩行目標の予測情報としては優先度が最も低い。
活動強度の指標（METs・BMI）
- 1 MET＝3.5 mL/kg/分。手順は①L→mL（×1000）②体重で割る③3.5で割る。例：最大酸素摂取量2.10 L/分・体重50kg → 2100÷50＝42 mL/kg/分 → 42÷3.5＝12 METs。
- 代表値：皿洗い約1.8／子供を抱えて立つ約2.0／ピアノ演奏約2.3／植物への水やり約2.5／普通歩行約3／ラジオ体操第1約4 METs／階段昇降4〜5。身体活動基準2013では3 METs以上を身体活動として扱い、4 METs以上の「運動」に当たるのはラジオ体操第1。
- BMI＝体重(kg)÷身長(m)²。判定は18.5未満＝低体重／18.5〜25未満＝普通／25以上＝肥満。目標体重は目標BMI×身長²で逆算（身長1.70m→1.70²＝2.89、BMI24なら24×2.89≒69kg）。標準体重はBMI22で計算。
ADLに関わる周辺知識
・慢性心不全の運動療法では運動耐容能とQOLが向上し、BNP・交感神経活性は低下する。左室駆出率は維持〜改善で、低下はしない。適応は安定期でBorg 11〜13程度。
・食事動作に関わる嚥下代償法：喉頭蓋谷残留→うなずき嚥下／梨状窩残留→横向き嚥下・複数回嚥下／食道入口部の開大不全→Mendelsohn手技・バルーン拡張法／舌骨上筋群の筋力低下→Shaker法。