| 目的 | 主な手技 |
|---|---|
| 関節可動域の維持・改善 | ROM運動（他動・自動介助・自動）、ストレッチング、CPM、連続ギプス・動的装具 |
| 筋力の維持・増強 | 抵抗運動（等尺性・等張性・等速性）、漸増抵抗運動 |
| 全身持久力の改善 | 有酸素運動（自転車エルゴメーター・トレッドミル・歩行） |
| 協調性・随意性の再獲得 | PNF・神経筋再教育・Frenkel体操・バイオフィードバック |
| 気道クリアランス | 体位排痰、squeezing（呼気介助）、胸郭ストレッチ |
| バランス | 支持面の広い課題から。両脚→片脚、開眼→閉眼と段階づける |
| 種類 | 定義 | 特徴・適応 |
|---|---|---|
| 他動運動 | 外力のみで動かす。筋収縮を伴わない | 意識障害・重度麻痺でも実施できる。循環・呼吸への負荷が小さく、全身状態が不安定な時期の第一選択 |
| 自動介助運動 | 不足する筋力を他者・器具・健側が補助する | MMT2程度の弱い筋でも、過負荷を与えられれば筋力向上は得られる |
| 自動運動 | 外力を加えず患者自身の筋収縮で動かす | 重力に抗するか否かは定義に含まれない |
| 抵抗運動 | 外部から加わる抵抗に抗して行う | 筋力増強の主手段。徒手・重錘・ゴムバンド・機器 |
「自動運動＝重力に抗して行う運動」「自動介助運動＝最小重力肢位で行う運動」はどちらも誤り → 自動運動は外力を加えず自身の筋収縮で動かす運動、自動介助運動は不足する筋力を介助で補う運動。肢位や重力の向きで定義されるものではない。
運動療法の位置づけ＝三次予防
効果を検証した研究の読み方
| 様式 | 一定なもの | 関節運動 | 器具 | 代表例 |
|---|---|---|---|---|
| 等尺性（isometric） | 筋長・関節角度 | 伴わない | 不要 | 大腿四頭筋セッティング、壁押し、姿勢の保持、握力計 |
| 等張性（isotonic） | 張力＝負荷 | 伴う | 不要（重錘・ダンベル・ゴムバンド） | ダンベルカール、レッグエクステンション |
| 等速性（等運動性・isokinetic） | 角速度 | 伴う | 専用機器が必須 | 等速性運動機器による測定・訓練 |
機器がなければ実施できないのは等速性（等運動性）運動だけ。徒手では一定の角速度を保てないため徒手では行えない。重錘ベルトは等張性運動の道具であり、等速性運動には使えない。等速性では関節角度に応じて抵抗が変化し、全可動域で最大負荷が得られるため筋力増強効率が最も高い。
どちらも機器なしで実施できる。「等張性収縮には求心性収縮と遠心性収縮がある」は正しい記述として頻出。
| 項目 | 等尺性 | 等張性 |
|---|---|---|
| 血圧 | 上昇しやすい（筋内圧上昇＋息こらえ＝Valsalva） | 上昇しにくい |
| 収縮時の筋血流 | 減少（持続収縮で血管が圧迫される） | 増加しやすい（収縮弛緩の反復＝筋ポンプ） |
| 心拍数 | 運動強度に応じて上昇する（様式としての特徴は昇圧反応のほう） | 運動強度に応じて上昇する |
| 筋持久力の増強 | 劣る | 優れる（反復を伴う動的運動） |
| 負荷の一定性 | — | 重錘ではモーメントアームが角度で変わり、全可動域で負荷は一定でない |
| 姿勢の保持 | 負荷に抗して姿勢を維持する収縮はこれ | — |
「等尺性運動は等張性運動よりも筋持久力の増強効果が大きい」は誤り → 筋持久力の向上には反復を伴う動的な等張性運動のほうが有利。等尺性が優れるのは、関節を動かさずに特定角度の筋力を維持・増強できる点である。
「等張性運動は等尺性運動に比べ心拍数が増加しやすい」は両者を区別する記述にならない → 心拍数はどちらの様式でも運動強度に応じて上昇するため、様式の識別点にはならない。等尺性と等張性を分ける軸は血圧（等尺性で上昇しやすい＝昇圧反応）と収縮時の筋血流（等張性で増加しやすい＝筋ポンプ）の2つで、「等張性運動について正しいのはどれか」ではこの2軸のうち筋血流の増加が正答になる。
力‐速度関係：筋の短縮速度が速いほど発揮できる張力（トルク）は低下する。したがって等速性運動では低速のほうが大きな筋力を発揮できる。「角速度の高速域で筋出力効果が増大する」は誤り。
| 項目 | 目安 |
|---|---|
| 筋力の維持 | 最大筋力の20〜30％程度 |
| 筋力の増強 | 最大筋力の約2/3（60〜70％）以上 |
| 等尺性運動の1回の収縮時間 | 5〜6秒程度（20〜30秒は長すぎる） |
| 頻度 | 週2〜3回程度（最大抵抗でも月1回では刺激不足で効果は得られない） |
| 高齢者 | 高負荷低頻度ではなく、低〜中負荷で反復回数を確保するほうが関節・心血管に安全 |
数値の取り違えが定番。維持＝20〜30％／増強＝約2/3以上。「維持には40〜50％以上が必要」「維持には70〜80％以上が必要」はいずれも過大な記述で誤り。
| 項目 | 開放性運動連鎖〈OKC〉 | 閉鎖性運動連鎖〈CKC〉 |
|---|---|---|
| 四肢末端 | 自由 | 床・壁などに固定・接地 |
| 動員 | 単関節的・目的筋を選択的に鍛える | 多関節・複数筋を同時動員＝協調的な筋力増強に適する |
| 例 | 座位での膝伸展運動、ダンベルカール | スクワット、ブリッジ、腕立て伏せ |
| 注意 | 膝伸展のOKCは脛骨に前方剪断力が加わり、前十字靱帯再建後には不利 | 荷重を伴うため術後急性期には時期尚早 |
「開放性連鎖運動は四肢末端が地面に接した状態で行う」は誤り → 末端が接地・固定されるのは閉鎖性連鎖運動（CKC）。OKCとCKCの用語入れ替えは頻出の引っかけ。あわせて「等運動性運動は徒手で行う」「等尺性運動は関節運動を伴う」「等張性運動では関節運動の速度を調整する」もすべて誤り。
漸増抵抗運動は重錘・ダンベル・徒手抵抗で負荷を段階的に増やす方法で、専用機器は必須ではない。
| 種類 | 方法 | 要点 |
|---|---|---|
| スタティック | 反動をつけずゆっくり持続的に伸張 | 20〜30秒持続。息を止めない。強い痛みが出るまで伸ばさない |
| バリスティック | 反動をつけて素早く伸張 | 筋紡錘を刺激し伸張反射を誘発するため疼痛緩和目的には不適 |
| ホールド・リラックス／コントラクト・リラックス | 収縮後の弛緩を利用（PNF） | 可動域の拡大が目的 |
スタティック・ストレッチングで「素早く伸張する」「強い痛みが生じるまで伸張する」「伸張時間は5秒以内」「高頻度に伸張する」はいずれも誤り。呼吸を止めると血圧上昇・筋緊張増大を招くため、自然な呼吸を続けながら心地よい伸張感の範囲で20〜30秒持続する。
| PNFの手技 | 内容 | 目的 |
|---|---|---|
| ホールド・リラックス | 等尺性収縮の後の弛緩を利用する | 可動域の拡大 |
| コントラクト・リラックス | 等張性に収縮させた後に弛緩させる | 可動域の拡大 |
| リズミック・スタビリゼーション | 多方向から交互に等尺性抵抗を加え、動かさずに保持させる（同時収縮） | 姿勢・体幹の安定性向上 |
| スローリバーサル | 拮抗する運動方向へ交互に抵抗を加え能動的に動かす | 協調性・筋力 |
| リピーテッド・コントラクション | 弱い筋に反復収縮を行わせる | 筋力増強 |
運動失調例で体幹回旋筋の同時収縮により座位の安定性を高める手技＝リズミック・スタビリゼーション。識別点は「動かさずに多方向から抵抗を加える」こと。可動域拡大系（ホールド／コントラクト・リラックス）や筋力増強系（リピーテッドコントラクション）と混同しない。
| 方法 | 原理 |
|---|---|
| Frenkel体操 | 目で四肢の動きを確認しながら反復＝視覚による代償（深部感覚障害による失調） |
| 重錘負荷法 | 四肢に重りを付け固有受容入力を増強して動揺を抑える |
| 弾性緊縛帯（緊縛帯法） | 弾性帯を巻いて固有受容入力を増強する |
| 不安定板を用いた練習 | バランス反応・固有受容感覚の訓練 |
| リズミック・スタビリゼーション | 同時収縮による体幹・姿勢の安定化 |
「視覚の代償＝Frenkel体操」「固有受容感覚の増強＝重錘負荷・弾性緊縛帯」。深部感覚障害では視覚を遮断すると動揺が増す（Romberg徴候陽性）ことと結びつけて覚える。
| 指標 | 主観／客観 | 内容 |
|---|---|---|
| Borg指数・修正Borg指数 | 自覚的（RPE） | 「きつさ」を数値化した自覚的運動強度。11〜13（楽〜ややきつい）が運動療法の目標域。16は「かなりきつい」で心疾患には過大 |
| Karvonen法 | 客観（心拍） | 予備心拍数から目標心拍数を算出する処方法 |
| 最大予測心拍数 | 客観（心拍） | 220−年齢 |
| ％最大酸素摂取量 | 客観（酸素摂取） | 全身持久力の改善には50〜70％ |
| AT（嫌気性代謝閾値） | 客観 | 安全かつ効果的な運動処方の基準点 |
Hugh-Jones分類・mMRC息切れスケールは「日常労作での息切れの重症度分類」であって運動中の自覚的運動強度の指標ではない。PCI（生理的コスト指数）は歩行効率の指標。トレーニング中のRPEといえばBorg。
β遮断薬を服用中の患者では心拍数が抑制されるため、心拍数を基準とする指標（Karvonen法・最大予測心拍数・安静時心拍数）が使えない。運動負荷量の決定にはBorg指数を用いる。
例：AT時1,200 mL/分・体重55kg → 1,200÷55≒21.8 mL/分/kg → 21.8÷3.5≒約6 METs。単位（mL/分 と mL/分/kg）の取り違えに注意。
運動負荷を上げても酸素摂取量が頭打ち（プラトー）になる値が最大酸素摂取量で、全身持久力（有酸素能力）の指標。グラフでは終点で平坦になる高さを縦軸から読む。プラトーが明瞭でない場合の到達最高値は最高酸素摂取量（peak VO₂）という。持久力改善に用いる負荷は最大酸素摂取量の50〜70％に対応する運動量で、たとえば最大が約3,500 mL/分なら約60％の約2,100 mL/分に相当するワット数を選ぶ。
| 分類 | 方法 | 特徴 |
|---|---|---|
| 漸増負荷 | Bruce法 | トレッドミルで3分ごとに速度と傾斜を上げる。運動負荷量を段階的に増加させる代表的評価法 |
| 漸増負荷 | ramp（ランプ）負荷 | 一定の割合で連続的に負荷を漸増させる |
| 漸増負荷 | 多段階漸増負荷 | 一定時間ごとに段階的に負荷を上げる（自転車エルゴメーターなど） |
| 固定負荷 | 踏み台昇降テスト・マスターシングルテスト | 一定の高さ・回数・リズムで実施し、負荷は漸増しない |
| 固定負荷 | 6分間／12分間歩行テスト | 一定時間の歩行距離で持久力を評価する |
| 固定負荷 | ハンドグリップテスト | 握力による等尺性負荷の評価 |
| 様式 | 内容 | 適応・注意 |
|---|---|---|
| インターバルトレーニング | 高強度運動と低強度（回復）運動を交互に繰り返す（例：高強度45秒＋低強度90秒） | 連続負荷では下肢疲労・血圧上昇が顕著になる低体力例・高リスク例（心不全、心臓弁膜症治療後など）。休息を挟んで総運動量を確保しつつ過負荷を避ける |
| サーキットトレーニング | 複数の異なる種目（ステーション）を順に巡る | 単一種目の強弱を繰り返すのはインターバルであってサーキットではない |
| コンディショニング | 運動療法導入前の柔軟性・呼吸・リラクセーションなどの準備的調整 | 広い概念であり、負荷様式の名称ではない |
心不全のない心筋梗塞後の退院指導＝中等度強度の有酸素運動を週3〜5日（3日以上）、1回20〜30分。強度はBorg 11〜13、最大心拍数の50〜70％。等尺性の筋力増強は昇圧のため避け、ジョギングは退院直後には強度過大。「心拍数を増加させない運動」では効果が得られない。
術後は負担の少ない順に進める。等尺性（セッティング）→ 下肢伸展挙上（SLR）→ 固定外関節の自動運動 → 自動介助運動 → 等張性の抵抗運動 → 等速性運動。可動域はCPMや他動運動で早期から確保する―ただしこれは屈曲しても固定部に牽引力がかからない術式（人工膝関節・靱帯再建・脛骨高原骨折や下腿骨骨折の内固定など）に限る。膝蓋骨骨折のように伸展機構そのものを固定した術後は、術直後の屈曲可動域練習は行わない（下の表の「膝蓋骨骨折の術後」の行と、その下の注を参照）。
| 病態・術式 | 早期から行えること | 避けること・制限 |
|---|---|---|
| 下腿骨骨折の内固定後 | 術後翌日から大腿四頭筋セッティング・SLR、足関節の自動運動。CPMも早期から可 | 椅子座位での膝伸展抵抗運動（レッグエクステンション）は下腿に剪断・回旋力がかかり術直後は不可 |
| 脛骨高原骨折（人工骨＋プレート） | 術後翌日から足関節の自動運動（循環促進・深部静脈血栓予防）。CPMは早期導入 | 極超短波・短波は金属が発熱するため禁忌。膝伸展の等張性抵抗は早期不可（等尺性から）。関節面が陥没するため全荷重はおおむね8〜12週以降 |
| 膝蓋骨骨折の術後（tension-band wiring＝Kirschner鋼線＋締結ワイヤー）―前方へ転倒して膝を直接強打した高齢者に多い。術後エックス線は膝蓋骨に刺入された鋼線と、その周囲を巻く締結ワイヤーが正面・側面ともに写る | 膝伸展位で装具（ニーブレース・シリンダー固定）を装着していれば術直後から荷重・歩行が可能＝骨癒合を待つ必要はない。大腿四頭筋セッティング（等尺性）とSLRは装具下で早期から可 | 術直後からの膝関節可動域練習（とくに屈曲）は行わない。膝蓋骨は伸展機構（大腿四頭筋腱―膝蓋骨―膝蓋腱）の途中にある種子骨で、膝を曲げるほど骨片を上下に引き離す牽引力がかかり、ワイヤーの緩み・破断や伸展機構の再断裂を招く。屈曲は装具の角度制限つきで段階的に広げる。屈曲位での荷重は不可（膝蓋大腿関節に強い圧迫・牽引が加わる）。筋力増強は等尺性からで、等張性の膝伸展（レッグエクステンション）は膝蓋骨を直接引っ張るため早期は不可 |
| 股関節（大腿骨近位部）骨折の術後 | 骨癒合を待たず早期から段階的に荷重。大腿四頭筋は等尺性（セッティング）から開始 | ADL指導＝ズボンは患側から履く（着患脱健の共通原則。股関節骨折ではこれにより患側股関節の外転・屈曲を最小にできる）。階段は上りは健側から、下りは患側から。術直後からの膝関節可動域練習は優先しない＝股関節周囲の急性炎症・疼痛が強い時期は膝の過度な運動を避け、等尺性運動を先に行い、疼痛が管理できてから段階的に可動域練習へ進める |
| 人工股関節全置換術（後方進入） | 術後翌日から等尺性筋力増強・早期離床・部分荷重 | 脱臼肢位＝屈曲＋内転＋内旋（深いお辞儀・脚を組む・横座り・内旋位での立ち上がり）。3日間のベッド上安静・3週間の免荷・「2週は45°以上屈曲しない」はいずれも過度な制限で誤り |
| 人工膝関節全置換術 | CPMで屈曲角度を段階的に拡大 | 速い速度、患者が力を入れて抵抗する使い方 |
| 前十字靱帯再建術後3日 | CPMによる可動域練習、膝装具装着下の自動介助運動、ゴムチューブを用いた低負荷の膝伸展運動、アイシング | ハーフスクワットなど荷重・剪断負荷の大きい運動は時期尚早。再建後は原則CKCが推奨されるが、急性期は荷重を伴うCKCも避ける |
| 環椎骨折（Jefferson骨折） | 受傷直後から頸椎装具で確実に固定したうえで、体幹・四肢の廃用予防運動、装具下での離床・歩行（骨癒合前でも可） | 頸椎のROMは自動運動から慎重に開始（他動から開始は危険）。頸椎周囲筋の等張性筋力増強は可動性が得られてから |
| 足関節外側靱帯損傷（10日固定後） | 周囲筋のストレッチ・可動域運動、短下肢装具で保護しての早期荷重・歩行練習 | 圧痛の消失を待つ必要はない。装具は段階的に外す（早期離脱は再損傷）。バランスは両脚→片脚・開眼→閉眼と進め、開眼片脚起立からは始めない。筋力強化は疼痛のない範囲の等尺性から始め、スクワット・片脚立位など荷重を伴うCKCは関節の安定性が回復してから導入する（「CKCから開始する」は誤り） |
| 変形性股関節症（肥満合併・荷重時痛） | 杖（患側と反対の手に持つ）、水中歩行、自転車エルゴメーター、非荷重位でのストレッチ | 階段昇降・ジョギングなど股関節に体重の数倍が加わる高荷重運動 |
実地問題で「転倒→骨折→術後エックス線」が出たら、先に写真でどこを手術したかを確定してから方針を選ぶ。高齢者の転倒＝股関節骨折と決めつけない。膝蓋骨に鋼線と締結ワイヤーが写っていれば膝蓋骨骨折で、股関節骨折の行（早期荷重・外転制限・膝はROMを優先しない）をそのまま当ててはいけない。受傷機転の目安＝側方転倒・尻もちで大転子を打つ→大腿骨近位部骨折／前方へ転倒して膝を直接打つ→膝蓋骨骨折／手をついて転倒→橈骨遠位端骨折。ただしADL指導（着患脱健）と階段昇降の順序は部位が変わっても同じなので、写真の読みが止まってもこの2つは選べる。
ADL指導の「ズボンは患側から履き、健側から脱ぐ」（着患脱健）は関節を問わない共通原則。患側を先に通せば、患側の関節を大きく曲げずに、かつ患側で片脚立ちせずに足を通せる（健側から履くと、残った患側を通すときに健側片脚立ちで患側の股関節・膝を深く曲げることになる）。股関節骨折なら患側股関節の外転・屈曲が、膝蓋骨骨折なら患側膝の屈曲が最小で済む。同じく階段は上りが健側から、下りは患側（＋松葉杖）からも部位によらず共通で、「下りを健側から降ろす」は患側に急激な荷重と衝撃が集中するため誤り。
「早期からの可動域練習」と「早期からの筋力強化」は対象と様式を分けて読む。CPMによる早期ROMはその関節そのものを手術した場合（人工膝関節・靱帯再建）の話で、股関節骨折術後に「術直後から膝関節可動域練習」を行うわけではない（隣接関節の過度な運動は術部の疼痛・炎症を助長する）。逆に「膝の手術なら術直後からROM可」も成り立たない―膝蓋骨骨折のように伸展機構そのものを固定した術後は、膝を曲げる動作自体が固定部を引き離す力になるため、術直後の屈曲可動域練習は行わず、伸展位固定から角度制限つきで進める。CPMを早期から使えるのは屈曲しても固定部に牽引力がかからない術式（人工膝関節・靱帯再建・下腿骨／脛骨高原骨折の内固定）に限る。また装具で保護した早期荷重・歩行は「移動の練習」であって、筋力トレーニングの開始様式は別に等尺性→等張性→CKCの順で上げる。「早期荷重してよい＝CKCから筋力強化してよい」と読み替えないこと。
人工股関節の脱臼肢位は進入法で異なる。後方進入＝屈曲＋内転＋内旋（最頻）、前方進入＝伸展＋外旋。体内に金属がある場合の極超短波・短波は禁忌という点とあわせて、術後の「やってはいけない」を押さえる。
過用性筋力低下（overwork weakness）＝麻痺した筋や進行性に障害された筋に過度な負荷をかけると、かえって筋力が低下する現象。Guillain-Barré症候群・ポリオ後症候群・進行性筋疾患では「鍛えるより守る」が正解選択の軸になる。
末梢性めまいに「椎骨脳底動脈循環不全に準じた運動療法を行う」は誤り → 椎骨脳底動脈循環不全は中枢性めまいの病態で、末梢性とは方針が逆になる（中枢性＝誘発する頭頸部運動を避け原疾患を管理／末梢性＝あえて刺激を与え前庭代償を促す）。まず末梢性か中枢性かを分けてから運動療法の方針を選ぶ。
疾患を問わず判断の軸は同じ。全身状態が不安定・炎症が強い・組織が修復途上のときは負荷を下げ、安定すれば段階的に上げる。「安静か運動か」の二択ではなく、どの負荷なら安全に行えるかを選ぶ設問だと読み替える。