関節軟骨の摩耗・変性を一次的な病態とする退行変性疾患。滑膜炎は二次的に生じる。
「滑膜炎から軟骨の変性に至る」は関節リウマチの病態であってOAではない。OAは軟骨の摩耗が先、滑膜炎は後。この順序が入れ替えて出題される。
一次性OAが手指に出たものが変形性指関節症。中高年女性に多く、骨性の隆起（結節）を触れる。
| 結節・変形 | 関節 | 背景疾患 |
|---|---|---|
| Heberden結節 | DIP（遠位指節間関節） | 一次性OA |
| Bouchard結節 | PIP（近位指節間関節） | 一次性OA |
| 尺側偏位・スワンネック・ボタン穴 | MP・PIP・DIP | 関節リウマチ |
| Charcot関節（無痛性破壊） | 荷重関節が主 | 神経障害による二次性 |
H（Heberden）＝端＝遠位DIP／Bouchard＝PIP。選択肢に紛れる「遠位橈尺関節」「近位橈尺関節」は前腕回内外の関節、「中手指節関節（MP）」はRAの尺側偏位の座であり、いずれもHeberden結節の部位ではない。
Charcot関節は一次性OAではない。糖尿病性神経障害・脊髄癆などで痛覚が失われ、無痛のまま関節が破壊される二次性の関節症。
| 場面 | 正しい指導 | 理由 |
|---|---|---|
| T字杖 | 健側（患側と反対）の手に持つ | 患側股関節の荷重と外転筋活動を減らす |
| 階段の昇段 | 健側から踏み出す | 患側に踏み込み荷重をかけない |
| 階段の降段 | 患側から下ろす | 健側で体重を支えながら下ろせる |
| 椅子 | やや高めにする | 低い椅子は股関節を深く屈曲させ負担・疼痛が増す |
| 椅子からの立ち上がり | 患側を前に出す | 手前に引くと患側への荷重が増える |
杖と階段は「杖は健側／上りは健側・下りは患側」。荷重関節の保護という一本の原則で全選択肢を消去できる。
血清アルカリフォスファターゼ（ALP）は骨・肝疾患の指標であり、RAで高値になるとはいえない。RAの検査項目として選ばない。
この4項目に「朝のこわばり」は含まれない。朝のこわばり・対称性・リウマトイド結節・X線変化は1987年の旧基準にあった項目で、2010年基準から外れた。臨床所見としての朝のこわばりが重要であることと、分類基準の項目であるかは別問題。
| 段階 | ステージ（X線・関節破壊） | クラス（機能・ADL） |
|---|---|---|
| Ⅰ | 骨破壊なし。関節近傍の骨粗鬆症（骨萎縮）のみ | ほぼ正常に活動できる |
| Ⅱ | 軟骨破壊・関節裂隙狭小化。筋萎縮を伴う | やや制限あるが日常・職業活動は可能 |
| Ⅲ | 軟骨下骨の破壊（びらん）・変形 | 身の回りはできるが仕事は行えない |
| Ⅳ | 線維性・骨性の関節強直 | ほぼ寝たきり・全面介助 |
ステージ＝X線像／クラス＝ADL・就労で別々に判定する。「X線で高度破壊・強直＋身辺自立だが就労不能」ならステージⅣ・クラスⅢ。ステージⅣに特異的なのは強直で、骨粗鬆症はⅠ、軟骨下骨の破壊はⅢ、腱鞘炎や筋萎縮はステージ特異的な所見ではない。
| 変形 | 部位と肢位 |
|---|---|
| スワンネック変形 | 手指。PIP過伸展＋DIP屈曲（白鳥の首） |
| ボタン穴（boutonnière）変形 | 手指。PIP屈曲＋DIP過伸展。PIP背側の中央索断裂で側索が掌側へ滑って生じる |
| 尺側偏位 | MP関節で手指が尺側に偏位 |
| ムチランス変形（オペラグラス手） | 手指。骨吸収で指が短縮し望遠鏡状になる高度破壊。脊柱の変形ではない |
| Z変形 | 手の母指。MP屈曲＋IP過伸展。足の母趾ではない |
| 足部 | 外反母趾・内反小指変形・開張足・外反扁平足 |
スワンネックとボタン穴はPIPの向きが正反対。「過伸展するのはどれか」と問われたらスワンネック＝PIP、ボタン穴＝DIP。DIP屈曲＋PIP過伸展＝スワンネック、DIP過伸展＋PIP屈曲＝ボタン穴、と肢位の組合せで一意に決まる。
ROM表記の読み方：伸展がマイナス（例 PIP伸展−45°）は伸展不足＝屈曲位（屈曲拘縮）。伸展がプラスに大きい（例 DIP伸展30°）は過伸展。PIP伸展−45°・DIP伸展30°ならボタン穴変形。
フォーク状変形はRAではない → 橈骨遠位端骨折（Colles骨折）の変形。対するSmith骨折は庭シャベル（garden spade）状変形。
また内反足はRAに合併しにくい → RAの足部変形は外反方向（外反扁平足・外反母趾）が典型。
| 変形 | 装具・足底板 |
|---|---|
| 開張足（横アーチ低下） | メタタルサルアーチサポート（中足骨パッド。中足骨頭のすぐ近位を下から支える） |
| 扁平足（内側縦アーチ低下） | アーチサポート（土踏まず支持） |
| 外反母趾 | 足底装具・中足部支持（金属支柱付短下肢装具は適応外） |
| 膝の内反変形 | 外側ウェッジ |
| 膝の外反変形 | 内側ウェッジ |
| 足関節の内・外反 | Tストラップ（前額面の矯正） |
| 後足部の内・外反 | Thomasヒール／逆Thomasヒール |
| 脚長差 | 踵補高 |
ウェッジは「厚い側と逆へ荷重を移す」。外側ウェッジ→内反膝、内側ウェッジ→外反膝。開張足は前額面ではなく横アーチの問題なので、ウェッジ・Tストラップ・ヒール修正では対応できない。
図で選ばせる問題は「手指の小関節にねじり・強い把持・体重が乗っていないか」だけを基準に消去する。手をついて支える／瓶のふたをひねる／はさみを母指示指で操作する／重い物を指で引っぱるは、いずれも不適。
| 病態 | 特徴 |
|---|---|
| 槌指（マレットフィンガー） | 突き指で終止腱断裂または末節骨基部背側の剥離骨折。DIPが屈曲位で垂れ自動伸展できない。治療はDIP伸展位固定 |
| 鉤爪（かぎ爪）変形 | 尺骨神経麻痺など。MP過伸展＋PIP・DIP屈曲 |
| ばね指（弾発指） | 屈筋腱の腱鞘炎。屈伸時に引っかかり跳ねる。外傷性の変形ではない |
| Dupuytren拘縮 | 手掌腱膜の肥厚による屈曲拘縮。糖尿病・アルコールと関連。RAの合併ではない |
| ボクサー骨折 | 第5中手骨頸部骨折。拳で殴って受傷 |
| Bennett骨折 | 第1中手骨基部の関節内骨折・脱臼（母指CM関節） |
| Krukenberg | 前腕切断後に橈尺骨を分けて把持機能をつくる手術名。指の変形名ではない |
RAと無関係な整形疾患もRAの選択肢に紛れる。脊椎分離症はスポーツによる椎弓の疲労骨折でRAとは関連しない。RAで問題になる脊椎病変は環軸椎亜脱臼。
| 痛風 | 偽痛風 | |
|---|---|---|
| 沈着する結晶 | 尿酸塩（尿酸ナトリウム）結晶 | ピロリン酸カルシウム結晶 |
| 好発 | 中年男性（30〜50代） | 高齢者 |
| 好発関節 | 足の母趾MTP（第1中足趾節）関節 | 膝関節 |
| 背景 | 高尿酸血症。肥満・過食・飲酒などメタボリックシンドロームに合併 | 加齢・軟骨石灰化 |
結晶の取り違えが定番の引っかけ。痛風＝尿酸塩・男性・母趾／偽痛風＝ピロリン酸カルシウム・高齢者・膝。