6-1 脳卒中のリハ ― 病期別の進め方と応用歩行

• 急性期＝早期離床で廃用を防ぐ。回復期＝集中的な機能訓練とADL練習。運動麻痺の回復はBrunnstrom stageで評価
• 主な合併症＝肩手症候群・視床痛・半側空間無視・失語・摂食嚥下障害・痙縮

応用歩行は「健側で身体を支える」で決まる

原則は上り（昇る・乗り込む）は健側から、下り（降りる）は患側から。常に健側が体重を支える側になるよう先行肢を決める。

CI療法（constraint-induced movement therapy／拘束誘発運動療法）

• 非麻痺側（健側）上肢をミトンや三角巾で拘束し、麻痺側を強制的に使わせて学習性不使用を打ち破る。「麻痺側を拘束する」は逆で誤り
• 実施は1日数時間×2〜3週間の集中的な課題指向型練習＋自宅でも使わせる行動戦略（transfer package）。セラピストが常時近位監視する方法ではなく、自主的な使用を促すのが本質
• 適応の目安＝手関節背屈20°以上・手指伸展10°以上が自動でできる程度の随意性。Brunnstrom法ステージⅡのような随意性のほぼない手では適応にならない（動かせない手を使わせても課題が成立しない）
• 「疼痛が少しでもあれば適応外」は誤り。疼痛の程度と管理しだいで実施できる。絶対的除外は重度の認知機能低下・重度の感覚障害・転倒リスクの高さなど
• 他動的関節可動域運動を長時間行う方法ではない（自動運動＝自分で使うことが治療そのもの）

脳卒中治療ガイドラインの推奨グレード

脳卒中治療ガイドライン2004（2009も同じ枠組み）は推奨を5段階で示した。

生活期（維持期）に期待できること・やること

• 生活期は麻痺・痙縮・感覚障害の改善がほぼ頭打ちになる時期。一方で持久力（運動耐容能）は練習量しだいで向上が期待できる
• 課題は「できるADL（能力）」と「しているADL（実行状況）」の差を埋めること。屋内歩行が自立しているのに外出しない人には屋外歩行の練習で生活範囲を広げる。生活範囲はLife-Space Assessmentなどで評価する
• 歩ける人に電動車椅子を導入するのは、歩く機会を減らすので逆方向

6-2 脳卒中後の疼痛 ― 肩手症候群と視床痛

CRPS（複合性局所疼痛症候群）は末梢神経損傷の有無で2型に分ける。

肩の亜脱臼がある片麻痺肩の扱い

• 関節可動域運動は骨頭を関節窩に整復した位置で行う。上腕骨の動きに合わせて肩甲骨の上方回旋を誘導する（肩甲骨を固定したまま挙上させない）
• 麻痺側への寝返りでは、麻痺側の肩甲骨を前方突出（外転）位にして肩を下敷きにしない
• 反動をつけた運動や滑車（オーバーヘッドプーリー）の多用は疼痛・損傷を招くので避ける
• 座位・立位ではアームスリングなどで上肢の重さを支える

6-3 摂食嚥下障害の栄養管理

• 水分は誤嚥しやすい → とろみを付けるのが標準
• 経鼻胃管は3週間以内の短期、それを超える長期管理は胃瘻。経鼻胃管の長期留置は鼻咽頭の刺激・逆流性食道炎を招き適さない
• 経鼻胃管でも逆流・誤嚥は起こる（頭部挙上が必要）。「経管なら誤嚥しない」は誤り
• 胃瘻造設後も回復に応じて段階的に経口摂取を再開する。造設＝経口中止ではない
• 点滴（輸液）でも必要エネルギー量・電解質を考慮する

嚥下障害の病態と介入の組合せ

6-4 脊髄損傷の疫学と障害像

6-5 脊髄損傷のリハ ― 立位・歩行練習の目的

起立台・長下肢装具などで立位／歩行練習を行う目的。

• 痙縮の減弱（荷重・持続伸張による）
• 褥瘡の予防（仙骨部・坐骨部の除圧）
• 骨粗鬆症（廃用性骨萎縮）の予防（荷重刺激が骨形成を促す）
• 消化管運動・排尿排便の促進、起立性低血圧の改善、関節拘縮の予防、心理的効果

6-6 心臓リハビリテーション

効果として「ある／ない」の線引き

運動強度の設定

• 目安はAT（嫌気性代謝閾値）レベル、またはBorg指数11〜13（楽である〜ややきつい）。Karvonen法で目標心拍数を算出
• 1 MET＝安静座位の酸素摂取量＝3.5 mL/kg/分。換算式：AT（mL/分/kg）÷3.5 ≒ METs。例）AT 17.5 → 5 METs
• 有酸素運動に加え、適切な負荷のレジスタンストレーニングを併用する
• 自己管理＝体重・血圧の日誌記録（体液貯留の早期発見）、抗凝固薬など処方薬の継続

日常活動のMETs代表値

急性心筋梗塞リハのステップアップ ― 進めてよいか・止めるか

• 負荷をかけたときの軽度の収縮期血圧の上昇は正常な反応で、進行を止める理由にならない
• 止める・進めない目安の例＝胸痛・呼吸困難・動悸などの自覚症状、心拍数120/分以上（または増加が大きい）、心電図でのST低下（0.1 mV以上）や危険な不整脈、運動による収縮期血圧の低下

6-7 運動負荷試験と運動耐容能の評価

• 6MWTは運動耐容能評価の標準。心不全・呼吸器疾患で持久力・予後・ADL能力を反映し、退院時の運動機能評価に最適
• 紛らわしい評価：クリニカルシナリオ分類・Nohria-Stevenson分類＝急性心不全の病態分類（うっ血・低灌流の有無）で運動機能の指標でない。ハンドグリップテスト＝等尺性負荷に対する循環応答をみる検査

6-8 呼吸リハビリテーション・周術期・ICU

COPD

• 呼吸仕事量の増大で安静時エネルギー消費量は増加（減少ではない）。るい痩を招く
• 急性増悪時の補助換気はNPPV（非侵襲的陽圧換気）が第一選択。挿管回避に有用
• 呼吸リハは運動耐容能だけでなく抑うつ・不安・QOLも改善
• CAT（0〜40点）・mMRC息切れスケールは高得点＝重症・QOL低下。「点数が高いほどQOLが高い」は誤り
• COPDは肺癌の重要な危険因子で合併はむしろ多い。口すぼめ呼吸も基本手技

肺切除術の周術期

• 術前から咳嗽（ハッフィング）・排痰法・呼吸練習を指導し、術後の無気肺・肺炎を予防する
• 推奨は横隔膜を使う腹式（下部胸式）呼吸。上部胸式呼吸は換気効率が悪く不適
• ADL自立例で術前を安静にするのは誤り。術後もベッド上体位排痰を1週続けず早期離床が原則
• 回復期の運動強度は修正Borg 3〜4が中等度の目安。2（弱い）では低すぎる

ICUでの急性期リハ

6-9 関節リウマチのリハと自助具・支援機器

• 二本柱＝関節保護とエネルギー保存。関節保護の原則は「小関節より大関節を使う」「持続的把持を避ける」「変形方向への力を避ける」「スプリント（変形防止装具）を活用」
• 足部変形（外反母趾・開張足）には歩容に応じた足底板で除痛・歩行安定
• 時期別＝再燃した急性炎症期は運動を避け安静、寛解期は関節可動域・筋力の維持運動
• Steinbrocker分類＝Stageは関節破壊の進行度、Classは機能障害度

片麻痺と障害別の自助具 ― 片手で使えるか

6-10 その他の障害 ― リンパ浮腫・排尿障害・内部障害

リンパ浮腫

標準治療は複合的理学療法（CDT）＝①スキンケア ②用手的リンパドレナージ ③圧迫療法（弾性包帯・スリーブ） ④圧迫下の運動 の4本柱。

• 蛋白を含む間質液の貯留なので利尿薬は無効（長期使用は有害）。水分制限も無効
• 皮膚の保湿で乾燥・亀裂を防ぎ蜂窩織炎を予防。剃刀での剃毛は感染門戸をつくるため避ける（必要なら電気シェーバー）
• 患肢は挙上してリンパ還流を促す。低い位置に保つのは増悪させる

尿失禁の型

身体障害者障害程度等級表の内部障害

6-11 リハにおけるリスク管理とインシデントレポート

• 目的は再発防止とシステム改善で、責任の所在の追及ではない（非懲罰的が原則）
• 管理者の役割＝報告しやすい環境・組織風土をつくること
• 記載は主観や推測を交えず事実を客観的・具体的に。「自分の考えも含めて書く」は誤り
• 記憶が新しいうちに迅速に作成・提出する。時間をかけると正確性も提出率も下がる
• 事故に至らなかったヒヤリ・ハット（ニアミス）も報告対象

事故・過誤に関連した用語