第4章｜失語症の訓練
失語症 第4章
4-1 刺激法・遮断除去法・プログラム学習法
刺激法
- 強力な聴覚刺激を使用
- 反応を強制するのではなく引き出す
- 反復刺激・前刺激・難易度調整を行う
- 誤り反応の矯正は行わない（フィードバックはする）
- 視覚刺激も活用される（聴覚刺激だけではない）
「刺激法 → 強力な聴覚刺激」は正しい。「刺激法では誤り反応を矯正する」は誤り。「刺激法で用いられない → 前刺激」は誤り → 前刺激は用いる。
遮断除去法
- 障害された言語モダリティを前刺激として用いる
- 言語様式間に成績差がある場合に適用できる
- 保たれたモダリティを使って障害モダリティを活性化
「遮断除去法では障害されていないモダリティを前刺激として用いる」は誤り → 障害されているモダリティを前刺激として用いる。「遮断除去法 → 障害された言語モダリティを前刺激として用いる」が正しい。
プログラム学習法（行動変容法）
- 目標行動を設定する
- スモールステップを重視
- 強化子（うなずきや笑みも強化子となる）
- 日常場面への般化を目指す
- レスポンデント条件付け（古典的条件付け）ではなくオペラント条件付け
「うなずきや笑みは強化子とならない」は誤り → 強化子となる。「レスポンデント条件付けを行う」は誤り → オペラント条件付けが基本。
4-2 機能再編成法・キーワード法
機能再編成法
- 残存機能を活用して新たな経路を形成
- 学習能力が必要
- 例：キーワード法による仮名書字訓練
- 例：描画を代償手段として用いる
- 例：指折り法
- 強力な聴覚刺激を使用するのは刺激法（機能再編成法ではない）
「機能再編成法では強力な聴覚刺激を使用する」は誤り → 刺激法の説明。
キーワード法（仮名書字訓練）
- 仮名書字障害の強い患者に用いる
- モーラ分解・抽出の能力が必要
- 50音列を利用する（利用しないは誤り）
- 意味を介する経路を利用する
- 機能再編成法の一つ
- キーワードは患者と相談しながら設定する
- 表層失書の患者には用いない（表層失書には別のアプローチ）
- 書字訓練への意欲が必要
「キーワード法は50音列を利用しない」は誤り。「キーワード法は遮断除去法の一つ」は誤り → 機能再編成法。「表層失書の患者にキーワード法を用いる」は誤り。
4-3 PACE・実用コミュニケーション訓練
PACEの原則
1. 新しい情報の交換（事前確認なし）
2. 対等な役割分担（送り手・受け手が交替）
3. 伝達手段の自由な選択（発話・ジェスチャー・描画など）
4. 伝達内容へのフィードバック（矯正ではなく）
「PACEでは誤り反応の矯正を行う」は誤り → フィードバックを行う（矯正ではない）。「PACEでは役割が固定される（失語症者が送り手）」は誤り → 役割は交替する。「PACEでは発話が禁じられる」は誤り → 複数の手段を自由に選択。「統語構造の正確さを重視する」は誤り → 伝達の成否を重視。
4-4 認知神経心理学的アプローチ
- 言語情報処理モデルを用いて計画
- 症状の基底にある障害を特定
- 誤反応の分析を行う
- 単語の親密度・心像性が反応に及ぼす影響を重視
- 失語型に基づいて治療法を選択しない（症状の基底障害に基づく）
「認知神経心理学的アプローチでは失語型に基づいて治療法を選択する」は誤り → 失語型ではなく、障害されているモジュールに基づいて選択する。
4-5 喚語訓練・呼称訓練
喚語機能改善の訓練法
- 意味セラピー：意味表象（意味システム）の活性化
- 音韻セラピー：音韻的アプローチ（復唱・音読を用いる）
- CI言語療法：短期集中・段階的・ジェスチャー制限・発話の改善を図る（早期開始ではなく発症後一定期間後から）
- マッピング訓練：発語失行の訓練ではない（喚語・文法改善に用いる）
- モーラ指折り法
喚語機能改善でないのは「マッピング訓練」ではなく、「マッピング訓練は喚語には用いない」。マッピング訓練は統語・文法的訓練。CI言語療法は「発症後早期に開始する」は誤り → 一定期間後に短期集中。語頭音キューによる呼称訓練の効果は日常生活への般化が難しい（しやすくはない）。
4-6 マッピング訓練・その他の訓練
マッピング訓練
- 文の構造（格関係）の理解と産生を目的とする
- 助詞の選択よりも意味役割と構文構造の対応を扱う
- 発語失行の訓練法ではない
語順ストラテジー
失語症構文検査で語順ストラテジーの場合、理解困難な文：
- 受動文・可逆文（語順通りに解釈すると誤る文）
- 例：「太郎を次郎が誉める」「白猫が黒猫に追いかけられる」
4-7 重度失語症・AAC
重度失語症の優先訓練
急性期・重度失語症の優先事項：
- コミュニケーション手段の確保
- 「はい」「いいえ」の表出訓練
- 単語の聴覚的理解訓練（d）
- コミュニケーションボードの使用訓練
- まとまった内容の正確な発話訓練は優先度が低い（重度では困難）
重度失語症の評価
- 教示は文字だけでなく簡単なジェスチャーや絵も活用
- Yes-No反応の正確さをみる
- 代償手段の使用能力をみる
- 非言語的な象徴機能をみる
- 複数のヒントを与えることは適切でない（一度に複数与えると混乱）
「重度失語症者の評価で教示は文字で行う」は誤り → 絵や身振りも活用する。「重度失語症者には改訂長谷川式が正しい評価が困難」は正しい → 言語課題が多いため。
失語症とAAC
- 軽度失語症例にも適応がある（重度だけでなく）
- 急性期から導入する
- 複数の手段を導入する
- コミュニケーション相手への指導も行う
- 習得のための訓練が必要
- 重度失語症に50音表は不適（文字の理解・産生が困難なため）
「軽度例ではAACは不要」は誤り。「重度失語症の訓練として適切でないのは50音表の使用」は正しい。
4-8 生活期・急性期のアプローチ
急性期
- 予後予測・コミュニケーション手段確保・家族への説明が優先
- 集団訓練より個別訓練を優先（急性期では集団訓練を優先するは誤り）
- リスク管理はリハビリの目的であり急性期ST介入の目的（2次障害予防など）
- 脳血管障害急性期でリスク管理は目的ではなく前提として行う
「急性期では集団訓練を優先する」は誤り → 個別訓練を優先。「急性期には言語機能訓練に集中する（代償手段は後で）」は誤り → 急性期から代償手段を活用する。
生活期
- ICFの活動・参加への支援が重要
- 言語機能面へのアプローチも行う（行わないは誤り）
- 患者会を紹介する
- 全般的認知機能の維持を図る
- 重度例でも主に失語症者本人とやり取りする（家族とのみでなく）
訓練の原則
- 発語失行と言語機能障害の改善の程度は平行しない
- 家族への支援は急性期から行う
- 生活機能の予後は失語症重症度だけでは決まらない
- 重症例では自然回復を待たずに実施する
4-9 失語症の回復・予後
回復に関与する因子
- 発症時の失語症重症度
- 言語訓練の質と量
- 病巣周辺の脳領域（ペナンブラ）
- 病巣対側の脳領域も関与する
- 発症から数日以内にも回復がみられる（小さくはない）
「発症から数日以内の回復は小さい」は誤り → 急性期の回復も大きい。
失語症の回復パターン
| 回復パターン | 正否 |
|---|
| 超皮質性運動失語 → 伝導失語 | ❌（みられない） |
| 超皮質性感覚失語 → 健忘性失語 | ✅ |
| ブローカ失語 → 純粋語唖 | ✅ |
| ウェルニッケ失語 → 超皮質性感覚失語 | ✅ |
| 全失語 → 健忘性失語 | ✅ |
4-10 失語症会話パートナー・グループ訓練
失語症会話パートナーの役割
✅ 役割：
- 失語のある人同士の会話の橋渡し
- 緊急時の警報などを伝達
- 地域社会での失語への理解促進
- 周囲からの情報をわかりやすく伝達
❌ 役割でない：
失語症者とのコミュニケーション
✅ 適切：
- 心情や意思を推測する
- 話題に関連するキーワードを文字で示す
- 失語症者が利用する伝達手段を使用する
❌ 不適切：
- 音節ごとに区切って話す（ゆっくり・明瞭に話すは有効だが音節区切りは不自然）
- 発話の誤りをその都度訂正する
4-11 インテーク面接
インテーク面接の目的
✅ 目的：
- ラポール形成
- 主訴・現病歴の概要把握
- 会話能力の評価
- 言語以外の高次脳機能障害の把握
❌ インテーク面接の目的でない：
- 失語症のタイプと重症度を明らかにする（精査・詳細評価の役割）