第34回 臨床工学技士国家試験 午後 第38問
医用機器の安全管理第34回午後
第34回 臨床工学技士国家試験 午後 第38問（医用機器の安全管理）の正答は 3 です。リスクマネジメントの目的は事故の再発防止とシステム改善であり、個人の責任追及ではない。
問題
事故が発生した場合のリスクマネジメントのあり方として適切でないのは どれか。
- 1. 状況の把握
- 2. 原因の分析
- 3. 責任の追及 ✓
- 4. 再発防止策の立案
- 5. 対処策の事後評価
正答：3番
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解説
■ 正答：3番 — 責任の追及
リスクマネジメントの目的は事故の再発防止とシステム改善であり、個人の責任追及ではない。責任追及を主眼にすると報告が萎縮し安全文化が損なわれるため、適切でない（不適切を問う問題）。
【各選択肢の解説】
1. 状況の把握
✅ 適切。まず事実・経過を正確に把握する。
✅ 適切。まず事実・経過を正確に把握する。
2. 原因の分析
✅ 適切。根本原因分析（RCA）などでなぜ起きたかを分析。
✅ 適切。根本原因分析（RCA）などでなぜ起きたかを分析。
3. 責任の追及
❌ 適切でない。個人を責めるのではなく仕組みの改善を図るのが原則。→これが正答。
❌ 適切でない。個人を責めるのではなく仕組みの改善を図るのが原則。→これが正答。
4. 再発防止策の立案
✅ 適切。分析結果を基に具体的な防止策を立てる。
✅ 適切。分析結果を基に具体的な防止策を立てる。
5. 対処策の事後評価
✅ 適切。実施した対策の効果を評価し改善を繰り返す（PDCA）。
✅ 適切。実施した対策の効果を評価し改善を繰り返す（PDCA）。
【試験対策ポイント】
医療安全は「人は誤る」を前提にシステムで防ぐ（個人非難でなくシステム改善）。インシデント（ヒヤリハット）報告は責任追及に使わないのが原則。RCA・PDCAサイクルが要。
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